Anda di halaman 1dari 2

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*) di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal Daerah dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Manokwari
di-
Manokwari

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Hernianti, S.Farm, Apt

Tempat, tanggal lahir : Tobenteng, 18 Februari 1991

Alamat Rumah : Jl. Manado, Manokwari

Telepon : 081343804793

E-mail : anthy.hernianti@yahoo.co.id

No. STRA :

Masa berlaku STRA sampai : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)

Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Papua Medika


Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 70 B
Waktu Praktik : Hari : Senin-Sabtu
Jam : 11.00 s.d. 14.00 & 17.00 s.d 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;


2. Fotocopy KTP Kabupaten Manokwari yang masih berlaku
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
4. Surat persetujuan atasan langsung bagi apoteker yang akan melaksanakan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas kefarmasian;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Manokwari;
7. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen;
8. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;
9. Bagi pemohon SIPA kedua wajib melampirkan SIPA kesatu atau begi pemohon SIPA ketiga
maka pemohon wajib melampirkan SIPA kesatu dan kedua;
10. Fotocopy kartu anggota BPJS ketenaga kerjaan;
11. Fotocopy sertifikat BPJS Ketenaga kerjaan;
12. Fotocopy bukti pembayaran iuran bulanan terakhir atau bukti pembayaran bagi peserta baru;
13. Map Hijau.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Hernianti, S.Farm, Apt