Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hernianti, S.Farm, Apt.

Alamat : Jl. Manado, Manokwari

Nama Apotek : Apotek Papua Medika

Jabatan : Penanggung Jawab Apotek/Apoteker*

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah
2. Apabila dikemdian hari ditemukan bahwa dekomen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan yang di berikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,
maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Surat Izin Praktek apoteker (SIPA) yang telah kami miliki
dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Manokwari, 15 Februari 2019

Pemohon,

Hernianti, S.Farm, Apt..