KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANDAR LAMPUNG

Jl. Pramuka No. 27 Kec, kemiling, bandar lampung

Bandar Lampung, 19 Januari 2016

Nomor : 122/B/LPG/I/2016
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Bedah Mayat (Autopsy)
An. Don Flaminggo
Kepada
Yth, DIREKTUR RS PERTAMINA BINTANG AMIN

DI
Bandar Lampung

1. Rujukan
a. Pasal 133 dan Pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia
c. Laporan polisi No.pol : B/333/KFM/I/ 2016/Reskrim, tanggal 19 Januari 2016

2. Bersama ini dikirimkan seorang mayat dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Don Flaminggo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Sekampung Lampung Timur

3. Mayat tersebut ditemukan di Danau hari kamis pada tanggal 23 Januari 2016 sekitar
jam 14.00 wib dengan penjelasan bahwa:
a. Orang tersebut kemungkinan meninggal pada hari rabu tanggal 22 Januari 2016,
Kematian korban ini diduga merupakan korban pembunuhan.
b. Keterangan lain mengenai kematian.......................................................................

4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kematian
korban berupa luka tembak di lengan kanan bagian atas.

5. Mohon bantuan dilakukan untuk pemeriksaan bedah mayat atas jenazah tersebut
dan dibuatkan Visum Et Repertum serta menghubungi kantor polisi resort kota atau
nomor Telp. 0724- 22066

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima
 KEPALA KEPOLISIANRESORT
Selaku Penyidik

Rahcmad Hidayat
Ajun KomisarisPolisiNRP. 44013122

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan januari tahun dua ribu enam belas. Mayat
atas nama Don Flaminggo telah diterima di RS Pertamina Bintang Amin oleh petugas
forensik .

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Andi Budianto, S.Kep Suwanto

NIP.17002006458760 Ajun Inspektur Polisi Satu NRP. 75610049