Formulir Penemuan / Pelacakan

KLB Keracunan Makanan

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..
Umur **) Waktu (Tgl / jam) Gejala/ Tanda Makanan yg dimakan Ket
Alamat
No Nama Kelurahan/ Desa
Nama Kasus Laki Pr Makan Sakit Diperiksa
Orang Tua (sesuai kejadian)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Form Penyelidikan KLB Hepatitis A

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Hepatitis A
Puskesmas /Ruimah Sakit : . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kota : . . . . . . . . .

wawancaraKondisi saat
Konsumsi selama Obat yang
Gejala periode paparan diberikan
Nama Alamat Tgl.

Kantin A
Demam

Hati sakit

Pesta B

Penjaja C
Ransum D
Sakit kepala

Urine spt teh

Mual

Ikterus

Shock
Tgl.
Tgl. Penderita (lokasi,Desa, Kec) Mulai Ket.
Berobat
Um S e x demam
u r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Formulir Wawancara Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..
 Minum keselek wawancaraKondisi saat
Alamat Obat
Nama Tgl.
(lokasi, Geja Stat /
Pender Tgl. Beroba tinda Stat.
la / us
No Desa, Mulai t kan Imuni
ita Tand Raw
Sakit pertam at yang sasi
Kec) Umu a diberi
a kaliS e x
r kan Ket.

Sakit menelan

Tracheatomy

ADS
Sesak / stridor
Demam

Leher bengkak

Pseudomembran

Erythromycin
Tgl
Tem pat
mulai
pera DPT DT
di
watan
rawat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Form Penyelidikan KLB Diare
Formulir Penemuan / Pelacakan KLB Diare

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..

Gejala Pengobatan
Jamba

d. darah

mules

Dehidrasi
d. encer

d. lendir

demam
diare

muntah
Nama penderita Alamat Tgl Jenis obat Sumber Sumber
n

Tempat
No Umur Sex mulai Air Air Keterangan
keluarg
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Sakit Minum brsih
a

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

11

12

13

14
 Formulir Penemuan / Pelacakan KLB DBD
Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..

G e j a l a Status Rawat
Lab
Keadaan

Torniket

Trombosit
Shock
Skt. ulu hati
Demam

Perdarahan

muntah

Hematokrit
Nama penderita Alamat Tgl
Se saat
No Umur mulai Tgl Keterangan
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Tempat wawan
x Demam mulai
perawatan
dirawat cara

1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 20
2 3
 Lampiran I
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..
Puskesmas : ……………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………….

Gejala Status Rawat Lab

Kondisi

T. perdarahan
Tanggal

Nyeri Sendi
saat Kete

Demam
Tgl

Ruam
No Nama Alamat Umur Sex Mulai
Mulai Tempat wawan rangan
Sakit dirawat cara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

FORM LIST KASUS CAMPAK

PUSKESMAS :

No Umur **) Alamat Tanggal Status Vak Gejala/ Tanda Pemeriksa

 Nama Kasus
Laki Pr
Nama
Orang Tua
Kelurahan/ Desa

RW
RT
Berobat Sakit Mati

Catatan

Ot. Verbal

Panas

Rash

M Merah

Dokter
Perawat

Bidan

Lain lain