Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketosis

1. Definisi

Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari

komplikasi diabetes melitus dimana terjadi gangguan metabolisme yang
menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik
dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II.

Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu komplikasi akut dari

diabetes melitus di mana penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa
menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut
koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe II.

Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan

dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita
NIDDM. Secara klinik diperlihatkan dengan hiperglikemia berat yang
mengakibatkan hiperosmolar dan dehidrasi, tidak ada ketosis/ada tapi ringan dan
gangguan neurologis.

2. Etiologi

Etiologi Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik / Penyebab Hiperglikemia

Hiperosmolar Non Ketotik adalah :

1. Insufisiensi insulin

a. DM, pankreatitis, pankreatektomi

b. Agen pharmakologic (phenitoin, thiazid)

2. Increase exogenous glukose

 a. Hiperalimentation (tpn)

b. High kalori enteral feeding

3. Increase endogenous glukosa

a. Acute stress (ami, infeksi)

b. Pharmakologic (glukokortikoid, steroid, thiroid)

4. Infeksi: pneumonia, sepsis, gastroenteritis.

5. Penyakit akut: perdarahan gastrointestinal, pankreatitits dan gangguan

kardiovaskular.

6. Pembedahan/operasi.

7. Pemberian cairan hipertonik.

8. Luka bakar.

Faktor risiko Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik :

1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun)

2. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27 (kg/m2)

3. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg)

4. Riwayat keluarga DM

5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram

6. Riwayat DM pada kehamilan

7. Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan/atau trigliserida>250 mg/dl)

 8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah
Puasa Terganggu)

3. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala umum KHNK adalah haus, kulit terasa hangat dan kering,
mual dan muntah, nafsu makan menurun (penurunan berat badan), nyeri
abdomen, pusing, pandangan kabur, banyak kencing, mudah lelah, polidipsi,
poliuria, penurunan kesadaran.

Gejala-gejala Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik meliputi :

1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.

2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.

3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.

4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi).

5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl.

6. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal.

7. Hipernatremia.

8. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak

adekuat.

9. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi, kejang

setempat).

10. Kerusakan fungsi ginjal.

 11. Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.

12. Kadar CO2 normal.

13. Celah anion kurang dari 7 mEq/L.

14. Kalium serum biasanya normal.

15. Tidak ada ketonemia.

16. Asidosis ringan.

4. Patofisiologi

Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan

kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan
insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel, sehingga
terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon
menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma.
Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi
hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular,
yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler. Bila klien tidak
merasakan sensasi haus akan menyebabkan kekurangan cairan.

Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga

timbul glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara
berlebihan ( poliuria ). Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan
cairan berlebihan dan diikuti hilangnya potasium, sodium dan phospat.

Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi

glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi.
Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula
darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal
 tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.
Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan
dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat
haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien
akan minum terus yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun
mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar
hiperglikemik.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport

glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga
menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan

mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan dan
dehidrasi berat. Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport
oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma.

Hemokonsentrasi akan meningkatkan viskositas darah dimana dapat

mengakibatkan pembentukan bekuan darah, tromboemboli, infark cerebral,
jantung.

5. Diagnosis

Kriteria .diagnosis Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah :

· Hiperglikemia > 600 mg%

· Osmolalitas serum > 350 mOsm/ kg

 · pH > 7,3

· Bikarbonat serum > 15 mEq/L

· Anioan gap normal

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik sangat

membantu untuk membedakan dengan ketoasidosis diabetic. Kadar glukosa
darah > 600 mg%, aseton negative, dan beberapa tambahan yang perlu
diperhatikan : adanya hipertermia, hiperkalemia, azotemia, kadar blood urea
nitrogen (BUN): kreatinin = 30 : 1 (normal 10:1), bikarbonat serum > 17,4
mEq/l.

7. Penatalaksanaan

Pengobatan Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik :

1. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunakan cairan

NACL bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal diguyur

1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai
membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam.
Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk pasien
dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia.

Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200-250

mg%. Infus glukosa 5% harus disesuaikan untuk mempertahankan kadar
glukosa darah 250-300 mg% agar resiko edema serebri berkurang.
2. Insulin

Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar

hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula bahwa
pengobatan dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetik sangat
bermanfaat. Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat menggunakan skema
mirip proprotokol ketoasidosis diabetik.

3. Kalium

Kalium darah harus dipantau dengan baik.. Dengan ditiadakan

asidosis, hiperglikemia pada mulanya mungkin tidak ada kecuali bila
terdapat gagal ginjal. Kekurangan kalium total dan terapi kalium pengganti
lebih sedikit dibandingkan KAD. Bila terdapat tanda fungsi ginjal membaik,
perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan.

4. Hindari infeksi sekunder

Hati-hati dengan suntikan, permasalahan infus set, kateter