PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MOROSI UPTD PUSKESMAS MOROSI
Alamat : JL. Poros Pohara-Laosu Desa Paku Kec. Morosi, Kab. Konawe Alamat : JL. Poros Pohara-Laosu Desa Paku Kec. Morosi, Kab. Konawe
Email : uptd.puskesmasmorosi022015@gmail.com Email : uptd.puskesmasmorosi022015@gmail.com

Nama Pasien /Umur : / tahun Nama Pasien /Umur : / tahun

Alamat : Alamat :
Status pasien : KIS / BPJS / ASKES / BAHTERAMAS / PERISAI / Status pasien
UMUM / GRATIS : KIS / BPJS / ASKES / BAHTERAMAS / PERISAI / UMUM / GRATIS

No.KIS,BPJS,A,B,P : No.KIS,BPJS,A,B,P :

Tanggal : Tanggal :

Dx : Dx :

R/ R/

Pemeriksa, Pemeriksa,

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOROSI UPTD PUSKESMAS MOROSI
Alamat : JL. Poros Pohara-Laosu Desa Paku Kec. Morosi, Kab. Konawe Alamat : JL. Poros Pohara-Laosu Desa Paku Kec. Morosi, Kab. Konawe
Email : uptd.puskesmasmorosi022015@gmail.com Email : uptd.puskesmasmorosi022015@gmail.com

Nama Pasien /Umur : / tahun Nama Pasien /Umur : / tahun

Alamat : Alamat :
Status pasien : Status
KIS / BPJS / ASKES / BAHTERAMAS / PERISAI / UMUM / GRATIS pasien : KIS / BPJS / ASKES / BAHTERAMAS / PERISAI / UMUM / GRATIS

No.KIS,BPJS,A,B,P : No.KIS,BPJS,A,B,P :

Tanggal : Tanggal :

Dx : Dx :

R/ R/

Pemeriksa, Pemeriksa,