Jurnal Penelitian Klinis dan Diagnostik: JCDR

JCDR Research & Publications Private Limited

Pengambilan Keputusan dalam Obstruksi Usus: Sebuah Tinjauan
Aswini Kumar Pujahari

ABSTRAK
Selama abad terakhir belum ada perubahan signifikan dalam lokasi
anatomi obstruksi. Usia presentasi telah meningkat seiring dengan usia terkait
morbiditas. Manajemen akibatnya menantang karena risiko terus meningkat
dengan usia lanjut. Oleh karena itu, pengambilan keputusan yang jelas menjadi
sangat penting dalam manajemennya. Sebuah tinjauan selektif literatur yang
berkaitan dengan etiologi terkait usia umum, metode diagnosis yang mengarah ke
pengambilan keputusan standar dan pengobatan obstruksi usus akut dilakukan.
Hal yang sama diperoleh dari studi terkontrol acak, meta-analisis dan publikasi
berbasis bukti terkait lainnya. Memprediksi manajemen konservatif atau operasi
Obstruksi Usus sulit. Obstruksi Usus di usia muda, di perut yang tidak terluka dan
Obstruksi Usus Besar (LBO) membutuhkan operasi dini. Keputusan tentang
operasi harus diambil pada pasien anak pada hari kedua dan sebaiknya antara 3-5
hari masuk pada orang dewasa. Kelas American Society of Anaesthesiologists
(ASA) yang lebih tinggi berkorelasi baik dengan kematian. Dalam artikel ini,
waktu operasi, metode untuk menghindari reseksi usus dan jenis operasi dalam
berbagai penyebab dianalisis dan dibahas secara kritis.

Kata kunci: Obstruksi perekat, Obstruksi non perekat, Perut perawan, Obstruksi
usus, Waktu operasi.
PENGANTAR
Selama 100 tahun terakhir, lokasi anatomi Obstruksi Usus tetap tidak
berubah; Namun, faktor etiologi dalam obstruksi usus kecil dan besar telah
berubah secara signifikan. Dengan kemajuan waktu semakin banyak pasien lanjut
usia yang hadir dengan obstruksi usus [1]. Tapi tetap, obstruksi usus terus menjadi
[2]
salah satu keadaan darurat bedah yang paling umum ditemui di unit operasi
umum dan terus menjadi penyebab utama morbiditas dan pengeluaran keuangan
[3]
. Adhesi peritoneum dan hernia adalah penyebab paling umum dari obstruksi
[4]
usus dan berkontribusi 42,3% . Semua pasien onstruksi usus adalah kandidat
potensial untuk operasi perut besar dengan morbiditas jangka panjang dan
kemungkinan kematian. Oleh karena itu, keputusan operasi dan waktunya sangat
penting.
Berbagai faktor dipertimbangkan untuk mengambil keputusan tentang
manajemen operatif atau non-operatif. Faktor-faktor yang dipertimbangkan adalah
usia pasien, durasi obstruksi, volume aspirasi nasogastrik, temuan pada pencitraan
radiologis, operasi perut sebelumnya dan keganasan.

Keputusan dalam Obstruksi Usus Kecil

Presentasi klinis nyeri, muntah, distensi dan konstipasi, laboratorium dan
faktor radiografi semua harus dipertimbangkan ketika membuat keputusan tentang
[5]
pengobatan obstruksi usus . Seseorang harus mengesampingkan hernia dinding
perut sebagai penyebab obstruksi usus, yang terlihat pada 26,8% kasus di perut
perawan [4]. Foto polos harus menjadi bagian integral dari penatalaksanaan pasien
[6]
dengan kecurigaan klinis pada perforasi gastrointestinal dan obstruksi usus
[Tabel / Gambar-1]. Diagnosis dalam banyak kasus akan dikonfirmasi oleh
penelitian pencitraan lebih lanjut seperti USG, studi kontras atau paling umum
dalam praktik kontemporer, Computed Tomography (CT) [7].

CT scan, selain mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus, juga memberikan

informasi mengenai obstruksi parsial atau lengkap, lokasinya, juga menyediakan
tipe spesifik seperti tipe loop tertutup dan membantu dalam memutuskan operasi
dini. Contrast Enhanced Computed Tomography (CECT) memberikan informasi
yang cukup mengenai iskemik usus dan usus edema, yang memerlukan operasi
darurat dan bantuan luminal gastrograffin dalam mengurangi obstruksi usus [8,9].
Ahli bedah menemukan gambar koronal lebih membantu daripada gambar
[10]
aksial untuk manajemen . Zona transisi radiografi saja tidak meningkatkan
kemungkinan intervensi bedah atau mengidentifikasi pasien yang akan gagal
[11]
manajemen non-operatif . Keempat ciri utama - cairan intra peritoneal gratis,
edema mesenterika, kehadiran "tanda usus kecil tinja" dan riwayat muntah -
adalah prediksi membutuhkan intervensi operasi darurat segera [5].

Keputusan dalam obstruksi usus besar

Dalam skenario India, dua jenis penghalang usus besar yang umum
terlihat. Mereka adalah: (a) Obstruksi akut karena Sigmoid volvulus (SV); dan (b)
Obstruksi sub-akut atau kronis karena kanker kolon. Dalam dugaan volvulus, X-
ray polos dapat membantu diagnosis tetapi MRI lebih dapat diandalkan. Namun,
[12]
endoskopi fleksibel selalu bersifat diagnostik dan terapeutik . Setelah
didiagnosis tabung flatus, enema hidrostatik atau upaya reduksi kolonoskopi
adalah pilihan pada usus halus. Tidak ada pengurangan endo-luminal yang harus
dicoba dengan tanda SV gangren. Jika metode di atas berhasil, nantinya
diperlukan sigmoidopeksi elektif atau kolektomi sigmoid yang diinginkan untuk
menghindari kekambuhan. Ketika metode endoskopi gagal, laparotomi darurat
diindikasikan, di mana itu dipilin, terapi definitif dan standar, reseksi sigmoid dan
[13]
anastomosis primer adalah pilihan . Alternatif non-resective juga telah banyak
digunakan dengan keberhasilan yang beragam, tetapi percobaan terkontrol acak
yang besar diperlukan untuk membandingkan efektivitas mereka dengan reseksi
dan anastomosis primer. Bedah laparoskopi pada manajemen SV tidak beralasan
dan mahal. Komplikasi SV termasuk infark haemorrhagic, perforasi, syok septik,
dan kematian (14-45%) [14].
Kanker kolorektal hadir sebagai keadaan darurat dengan obstruksi usus
besar pada hingga 29% kasus. Pasien-pasien ini sering tua dengan beberapa
komorbiditas dan gangguan fungsi fisiologis [15].
 Hampir 42% dari pasien tersebut akan mengalami anemia sebelum operasi
[16]
dan menunjukkan prognosis yang lebih buruk [17]. Kerja hematologi dan waktu
[16,17]
yang memungkinkan terapi besi berguna . Perawatan carboxymaltose besi
pra-operasi pada pasien dengan kanker usus besar dan anemia defisiensi besi
secara signifikan mengurangi kebutuhan transfusi RBC dan lama rawat di rumah
sakit, mencapai tingkat respons yang lebih tinggi dan persentase tingkat
hemoglobin yang dinormalisasi baik di rawat inap di rumah sakit dan pada 30 hari
[16, 17]
pasca operasi . Namun, dalam keadaan darurat mungkin tidak banyak
nilainya.
 Karena pengaturan fisiologis gila pada orang tua, prosedur bedah
dipentaskan yang disarankan, tetapi tren baru-baru ini telah bergerak menuju
reseksi primer dan anastomosis [15].

Namun, opsi berikut dapat dipertimbangkan [18]

a. Relief sementara dengan stent logam, persiapan usus dan operasi;
b. Reseksi primer dan anastomosis - dengan atau tanpa persiapan meja;
c. Pengalihan proksimal awal dan operasi kanker bertahap;
d. Reseksi primer kanker, kolonisasi kolon proksimal, kolostomi akhir, dan
kantong Hartman
e. Kolektomi subtotal [Tabel / Gambar-2] dan anastomosis ileo-rectal.

Stet Colonic Standing Otomatis (SEMS) ditemukan aman dan efektif

dalam menghalangi kanker kolorektal dan metode efektif untuk mengurangi
[18]
obstruksi usus akut . Hal yang sama dapat digunakan dalam obstruksi usus
besar baik sebagai paliatif atau jembatan untuk operasi. Mereka terkait dengan
hasil yang lebih baik secara keseluruhan dan peningkatan kualitas hidup pasien.
[19]
Pembedahan diindikasikan di mana SEMS tidak tersedia atau gagal . Ini
memberikan kesempatan yang lebih baik untuk anastomosis primer dan
mengurangi kebutuhan untuk pembuatan stoma dan pasca komplikasi prosedural
tanpa efek pada morbiditas perioperatif, mortalitas dan kelangsungan hidup
jangka panjang [20,21]. Menunda operasi setelah patensi oleh stent kolon ditemukan
memiliki tingkat kekambuhan lokal yang lebih tinggi dibandingkan dengan
kolostomi subtotal darurat [22].
Satu tahap reseksi primer dengan anastomosis usus besar dapat dilakukan
dengan aman dalam keadaan darurat setiap kali pasien komorbiditas dan kondisi
lokal tidak berdiri sebagai pembatasan utama [23]. Mungkin karena pemuatan feses
kotor ini tidak cocok di Asia Tenggara. Pilihan dengan stoma tidak disukai oleh
pasien dan juga memberikan kualitas hidup yang lebih buruk pada orang lanjut
usia. Pilihan terakhir dari kolektomi subtotal dan anastomosis ileo-rectal primer
secara semi-darurat adalah prosedur yang aman dan efisien dalam
 [24]
penatalaksanaan neoplasma obstruktif akut pada kolon kiri . Meskipun kondisi
pra-operasi sulit, kolektomi subtotal untuk obstruksi kolon kiri ditemukan
memiliki tingkat kebocoran anastomosis yang lebih rendah daripada kolektomi
[25]
segmental . Keuntungan dari pilihan terakhir adalah banyak: (a) Tidak ada
persiapan usus, karena semua usus yang diambil diangkat dan per pencucian
dubur dubur dapat diberikan untuk membersihkan rektum; (B) Ini memungkinkan
[24]
untuk mengobati dalam satu tahap kanker dan obstruksi ; (c) Keuntungan
terbesar adalah tidak ada stoma; (d) Konstipasi kronis pra-operasi menjadi lega;
(D) Tidak perlu tindak lanjut screening kolonoskopi berulang; (e) Tidak ada
kompromi pada batas potong proksimal; (f) Lesi Synchronous proksimal dirawat.
Kerugiannya adalah: (a) Secara teknis operasi sulit di hadapan usus besar yang
[26]
membesar dan terangkat . Ini dapat dibuat lebih mudah setelah kolon kanan
dimobilisasi disimpan di luar perut; (b) Peningkatan frekuensi gerak selama 6-8
bulan dan ekskoriasi peri-anal. Terlepas dari seringnya gerakan yang longgar,
banyak pasien menjadi bahagia, karena itu sangat melegakan bagi mereka setelah
lama konstipasi kronis.
Bedah reseksi laparoskopi pada obstruksi usus besar akut adalah opsi yang
layak dan aman dengan tingkat komplikasi rendah yang memungkinkan pelepasan
rumah sakit awal [27]. Mengingat berbagai alternatif dan kurangnya bukti bermutu
tinggi, pengobatan obstruksi kolon distal harus secara individual disesuaikan
untuk setiap pasien [28].

Terkait usia - Pengambilan keputusan pada bayi baru lahir, muda

dan tua
Usia adalah salah satu faktor penting dalam pengambilan keputusan di
obstruksi usus. Ekstrem usia memiliki cadangan tubuh yang rendah dan
bertanggung jawab atas morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dan
[4]
karenanya, keputusan awal diperlukan untuk operasi atau sebaliknya . Obstruksi
usus pada bayi baru lahir adalah alasan umum untuk masuk ke ICU neonatal.
Kejadiannya diperkirakan sekitar 1 dari 2000 kelahiran hidup. Ada 4 ciri kardinal
obstruksi usus pada bayi baru lahir: (1) polihidramnion maternal pra-natal; (2)
muntah bilasan; (3) Tidak ada bagian mekonium; dan (4) Distensi abdomen.
Distensi abdomen besar-besaran dengan distres pernapasan dan kolaps
kardiovaskular sering terjadi pada megakolon terabaikan [Tabel / Gambar-3].
Riwayat rinci dari ibu dan pemeriksaan fisik berkala dan abdomen X-ray
memastikan diagnosis [29]. Hernia internal dan divertikulum Meckel terkait dengan
obstruksi usus [Tabel / Gambar-4] jarang tetapi penting. Diverticulum Meckel
dapat diabaikan dalam banyak kasus karenanya, direkomendasikan bahwa usus
[30]
kecil harus dinilai dalam semua kasus usus buntu . 16,4% anak-anak dan
remaja yang menjalani manajemen operasi membutuhkan reseksi usus [Tabel /
Gambar-5]. Untuk menghindari kemungkinan peningkatan risiko kehilangan usus,
intervensi harus dipertimbangkan pada hari kedua pada pasien yang tidak
[31]
menunjukkan tanda-tanda perbaikan , Karena usia lanjut secara signifikan
terkait dengan peningkatan insidensi strangulasi, mortalitas operasi dan
komplikasi, kelompok pasien ini harus dikelola dengan ekstra hati-hati untuk
[4]
menghindari hasil operasi yang tidak menguntungkan . Ketidakseimbangan
elektrolit, kebanyakan hiponatremia dan hipokalemi perlu koreksi sebelum
keputusan apa pun.

Perut perawan vs perut yang terluka

Obstruksi usus di perut perawan adalah non-perekat dan sebagian besar
karena band bawaan dan hernia internal. Jarang terjadi, tetapi bisa menjadi
keadaan darurat yang mengancam jiwa. Indeks kecurigaan yang tinggi
berdasarkan pada riwayat pasien dan tanggapan terhadap manajemen konservatif
diperlukan untuk mencapai diagnosis dini sehingga perawatan bedah dapat
[32]
dengan cepat dilakukan . Adhesi peritoneal yang menyebabkan obstruksi usus
[4]
halus adalah penyebab tersering yang berkontribusi 42,3% . Tingkat obstruksi
[33]
berulang sekitar 15,9% dan 5,8% membutuhkan manajemen bedah . Kesan
umum adalah bahwa operasi laparoskopi menyebabkan kurang adhesi. Tetapi satu
pusat studi telah melaporkan tidak ada perbedaan dalam kejadian obstruksi usus
[34]
pasca operasi usus antara laparoskopi dan reseksi kolorektal terbuka . Pasien
yang diobati dengan operasi memiliki frekuensi kekambuhan yang lebih rendah
dan interval waktu yang lebih lama untuk kekambuhan; dengan biaya tinggal di
rumah sakit lebih lama. Tidak ada prediktor obsrtuksi usus perekat baik sebelum
atau setelah operasi atau variabel memprediksi keberhasilan pengobatan tertentu
[35]
. Namun, pasien dengan adhesi kusut memiliki tingkat kekambuhan yang lebih
tinggi dibandingkan dengan adhesi pita. Perawatan non-operasi untuk adhesi pada
pasien yang stabil menghasilkan waktu rawat inap yang lebih singkat dan tingkat
kekambuhan dan operasi ulang yang serupa, tetapi interval yang berkurang untuk
[3]
obstruksi ulang bila dibandingkan dengan terapi operatif . Pasien-pasien ini
memerlukan observasi ketat dan pemeriksaan perut berulang untuk bukti iskemia
usus yang akan datang, dalam bentuk peningkatan laktat serum C-Reactive
Protein (CRP), meningkatkan jumlah leukosit total selain menjaga.
Obstruksi berulang
Obstruksi usus berulang - penyebab umum diberikan dalam [Tabel /
Gambar-6]. Obstruksi usus berulang terlihat dalam tiga skenario klinis. Pertama
adalah pada abdomen yang tidak diukir, sebagian besar karena hernia internal,
kedua selama periode pasca operasi awal, di mana ada kemungkinan kebingungan
ileus pasca operasi / Obstruksi usus. Skenario ketiga adalah obstruksi perekat.
Ketiga situasi ini dibahas di bawah ini.

Penyebab umum obstruksi usus berulang.

A. Obstruksi usus berulang pada abdomen perawan
Seringkali, mereka hadir di BO berulang dan terus menyelesaikan pada
manajemen konservatif. CT scan dengan kontras oral dan bahkan studi barium
usus kecil biasanya bersifat diagnostik. Hernia Para-duodenal merupakan 50%
[36,37]
dari herniasi internal [Tabel / Gambar-7] . Sebuah studi barium usus kecil /
[38]
CT-scan mungkin diagnostik . Laparoskopi terus menjadi alat diagnostik dan
terapeutik yang aman dalam pengelolaan BO awal pada anak dan BO kecil
berulang [39]. Dalam hal kesulitan apa pun, operasi reduksi terbuka [Tabel /
Gambar-8] dapat dilakukan.
 B. obstruksi usus pasca operasi awal atau obstruksi usus rekurensi awal
setelah meredakan obstruksi usus / ileus paralitik
Ini adalah kondisi yang paling serius, karena pasien telah berpuasa dan masih
muntah. Ini menyebabkan malnutrisi dan ketidakseimbangan elektrolit. Ketika
keadaan ileus pasca operasi ini tetap lebih lama dari biasanya, pasien terus
mengalami distensi perut dan terus muntah. Penting untuk menyingkirkan
kebocoran usus. Hal ini sebagian besar terlokalisasi karena adhesi [Tabel /
Gambar-9] dan jarang menyebabkan peritonitis. Setiap bentuk drainase akan
menyebabkan fistula faecal dan, karenanya keputusan kritis dapat diambil pada
laparotomi dan penutupan atau membuat fistula. Apapun keputusannya, nutrisi
parenteral harus diberikan dalam keadaan gagal usus. Jika stoma dibuat di
jejunum atau pertengahan usus, usus distal dapat digunakan untuk memberi
[40]
makan distal dari output . Jenis reus infus atau enteroclysis ini lebih murah,
ditolerir dengan baik, dan teknik-teknik dukungan nutrisi yang mudah digunakan,
yang memungkinkan mengurangi biaya perawatan kesehatan yang berhubungan
dengan nutrisi parenteral dan menyelamatkan nyawa [40].
Langkah selanjutnya adalah membedakan antara ileus paralitik
berkepanjangan dan obstruksi usus mekanik. Seseorang harus menduga obstruksi
mekanik ketika: Pasien telah melewati flatus / tinja dan kemudian berhenti lagi,
peristaltik yang bising dan tidak ada kentut, nyeri kolik, X-ray / CT-scan / kontras
[41]
perut studi menunjukkan obstruksi . Insiden operasi ulang diberikan dalam
[Tabel / Gambar-10]. Setelah ditetapkan sebagai obstruksi mekanik dan usus tidak
beradegan, jejak gastrograffin dapat diberikan dan jika gagal, maka operasi dapat
dilakukan sesuai algoritma.
Maka hanya satu yang dapat memikirkan penggunaan alvimopan dan
methylnaltrexone, antagonis reseptor μ-opioid perifer dapat digunakan untuk
mempercepat pemulihan gastrointestinal. Dalam administrasi percobaan acak lain
Bisacodyl menunjukkan secara signifikan gerakan usus lebih awal daripada
[42]
mereka yang menerima plasebo (25 jam vs 56 jam) . Bahkan dalam adhesi
pasca operasi awal protokol manajemen harus mengikuti algoritma [Tabel /
Gambar-11].
 C.Kekambuhan pasca operasi akhir
Obstruksi usus berulang adalah tantangan nyata dalam jenis perekat.
Penyebab umum diberikan dalam [Tabel / Gambar-6]. Ada banyak lagi penyebab
yang jarang dan jarang selain diberikan dalam tabel. Manajemen awal tetap sama
seperti yang berlaku dalam algoritma. Dalam SBO rekat rekuren, tidak teratasi
bahkan setelah lintasan gastrograffin, pembedahan diindikasikan. Selama
pembedahan, setelah adhesiolysis, lebih baik untuk melakukan pembekuan usus
[45]
untuk menghindari serangan berikutnya [Tabel / Gambar-12] . Penyembuhan
dapat dilakukan dengan memperbaiki mesenterium (The Noble plication) dengan
[46]
aplikasi pelindung fibrin-disegel . Implikasi trans-mesenteric juga dapat
[47]
dilakukan dalam keadaan peritonitis . Tetapi pada [Tabel / Gambar-9] hanya
sero-muscuarsuturings digunakan untuk mencegah terjadinya kecelakaan
pembuluh darah mesenterika. Pasien ini belum mengalami serangan ke-4 dari
obstruksi usus setelah tindakan ini. Sebuah tabung intra-luminal panjang dan atau
tabung luminal panjang usus [Tabel / Gambar-13], sebagai stent dapat
menambahkan patensi luminal bahkan dengan adhesi serosal dan dapat diberikan
makan awal dengan beberapa lubang di seluruh bagian intra-luminal tabung dan
[48]
menurunkan komplikasi pasca operasi . Studi sedang dilakukan untuk
menemukan cairan atau aplikasi permukaan anti-perekat intraperitoneal seperti
4DryField PH dan Seprafilm. Hanya aplikasi permukaan 4DryField PH dan
Seprafilm menunjukkan kemampuan pencegahan adhesi yang signifikan.
4DryField PH mencapai efektivitas pencegahan adhesi tertinggi tanpa pembatasan
mengenai mode aplikasi dan kompatibilitas dan, dengan demikian, adalah strategi
yang menjanjikan untuk mencegah adhesi perut [49].

Namun, dalam tinjauan sistematik database kochrane, hasil positif

[50]
disanggah . Serupa, hasil negatif dilaporkan untuk icodextrin sebagai cairan
antaperadangan intaperitoneal [51]. Sebenarnya penyebab obstruksi berulang harus
ditemukan dan ditangani setelah obstruksi akut hilang. Kasus-kasus seperti itu
biasa terjadi pada hernia interna. Studi barium atau CT scan dengan kontras
enteral menentukan diagnosis. Jika keduanya pergi tanpa diagnosis, laparoskopi
diagnostik akan berujung pada terapi juga.
Jika operasi diperlukan selama serangan akut, laparotomi tidak hanya
memberikan diagnosis tetapi operasi kuratif dapat dilakukan. Kasus kepompong
perut menantang bagi dokter bedah, sinar X polos menunjukkan hampir tidak ada
usus kecil yang melebar ke dokter bedah yang ingin tahu. Kadang-kadang
mungkin kepompong yang menutupi seluruh usus kecil. Sebagian besar
[52]
disebabkan oleh tuberkulosis di India . Kadang-kadang mungkin karena
[53]
fibrosis peritoneum . Tricky adhesiolysis oleh ahli bedah yang berpengalaman
diperlukan.

Percobaan gastrograffin
Data menunjukkan bahwa, penggunaan gastrograffin dalam obstruksi usus
halus perekat aman dan mengurangi tingkat operasi dan waktu untuk resolusi
obstruksi. Satu penelitian telah melaporkan resolusi obstruksi di 81,5% setelah
[54]
waktu rata-rata 6,4 jam . Ketika terputus, mengurangi masa tinggal di rumah
[54-56]
sakit dengan perekat obstruksi usus halus dan kegagalan untuk
menyelesaikan adalah indikasi yang efektif dalam memprediksi kebutuhan untuk
[55]
operasi . Adalah lebih baik untuk melakukan CT scan dengan kontras oral
untuk mengetahui lokasi dan penyebab obstruksi sehingga dapat ditangani selama
serangan ini atau disiapkan jika terjadi kekambuhan.

Obstruksi kanker ovarium terkait

Kanker ovarium membutuhkan perhatian khusus karena tingginya insiden
BO pada pasien ini. Hampir 20% wanita mengembangkan obstruksi usus setelah
mereka didiagnosis mengidap kanker. Ada peningkatan risiko obstruksi
[57]
berikutnya . Dilepas usus di hadapan fitur SBO tidak mendapat manfaat dari
intervensi operasi [Tabel / Gambar-14]. Estimasi CA-125 dapat membantu.
Diskusi yang tekun dengan tim utama dan diskusi jujur dengan pasien dan
keluarganya sangat penting untuk merumuskan rencana yang tepat [58].

Pengaturan waktu dan keputusan untuk operasi

Pengaturan waktu sangat penting untuk menghindari reseksi usus besar
dan jelas ketidakseimbangan elektrolit. Mengidentifikasi pasien yang mungkin
dengan aman menjalani manajemen non operatif tetap sulit [59]. Dalam studi besar
[59]
1613 pasien 56,6% diperlukan operasi dan 43,4% dapat dikelola non-operatif .
Ada insiden terkait reseksi usus yang lebih tinggi pada pasien yang membutuhkan
waktu lebih lama untuk mencapai ruang operasi. Di antara pasien yang masuk ke
ruang operasi kurang dari 24 jam, 12% pasien memiliki reseksi usus dibandingkan
[59]
dengan 29% pada pasien yang mengambil lebih dari 24 jam . Untuk
menghindari potensi peningkatan risiko kehilangan usus, intervensi harus
dipertimbangkan pada hari kedua pada pasien anak dengan ambang batas rendah
[31]
pada mereka yang tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan dan tidak lebih
[60]
dari 5 hari pada orang dewasa . Obstruksi usus di usia muda dan pasien yang
[59]
memiliki perut perawan lebih mungkin menjalani operasi bawah . Pasien
dengan CT scan obstruksi lengkap, usus kecil melebar dan cairan bebas
dioperasikan pada 77%, 66%, dan 65% dari waktu, masing-masing [61].
 Pasien dengan pengobatan konservatif untuk obstruksi usus, di mana
volume drainase melalui tabung nasogastrik pada hari ke 3 adalah> 500mL,
[62]
sebagian besar membutuhkan pembedahan . CT scan perut dengan
gastrograffin oral tidak hanya memberikan lokasi obtruksi usus tetapi juga
[63]
menambah percobaan gastrograffin dan menghindari operasi perut . Ketika
prosedur diperlukan untuk adhesiolysis, adhesiolysis laparoskopi di tangan ahli
pada pasien yang dipilih, mengurangi tingkat komplikasi secara keseluruhan. Hal
[64]
ini ditemukan menguntungkan dalam penelitian . Rumah sakit pasca operasi
secara signifikan lebih pendek pada kelompok Laparoscopic Adhesiolysis (LA)
dibandingkan dengan konversi (3 vs 9 hari). LA aman dan layak untuk
manajemen obstruksi usus dan harus ditawarkan kepada semua pasien dengan
[65,66]
obstruksi usus kecuali ada kontraindikasi absolut untuk operasi laparoskopi .
[67]
Ini juga cocok pada kelompok usia anak-anak . Ini adalah alat diagnostik yang
sangat baik dan, dalam banyak kasus, modalitas terapeutik pada pasien dengan
obstruksi usus kecil. Namun, sejumlah besar pasien akan memerlukan konversi
[68]
[66]. Buka adhesiolysis lebih cepat daripada laparoscopic adhesiolysis (LA) .
Insisi bedah abdomen atas sebelumnya dan zona transisi di luar panggul pada CT
scan adalah prediktor pra-operasi dari adhesiolysis laparoskopi yang berhasil.
[69]
Kelompok laparoskopi memiliki durasi tinggal yang lebih pendek . LA di
hadapan usus melebar menyebabkan kurang dolmen untuk memainkan instrumen
dan karenanya, itu tidak dianjurkan. Ini sangat ideal, di mana obstruksi usus yang
disebabkan oleh adhesi pasca-operasi telah diselesaikan sebelumnya pada
manajemen konservatif dan pasien datang dengan kekambuhan, di mana LA harus
[70]
dicoba lebih awal sebelum dilatasi kotor usus . Konversi ke mini-laparotomi
atau laparotomi harus dipertimbangkan pada pasien dengan adhesi padat atau
pelvis [71].

Setelah diagnosis obstruksi usus ditegakkan secara klinis dan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan radiologi; maka muncullah keputusan. Ada dua keputusan yang
konservatif atau operatif. Jika konservatif dipilih, tanggung jawab tim yang
merawat adalah untuk beroperasi sebelum usus menjadi gangren. Oleh karena itu,
mengulangi X-ray / CT scan dan memancarkan pasien terlihat non-akademik.
Kedua diagnosis klinis dari resolusi obstruksi usus cukup jelas secara klinis.

Paliasi dalam obstruksi usus

Pada pasien perawatan paliatif dengan mual dan muntah, antagonis
reseptor 5HT3 dapat digunakan jika pengobatan dengan antiemetik lainnya,
seperti metoclopramide dan neuroleptik tidak cukup.
Ada kecenderungan bahwa steroid dalam kombinasi dengan antiemetik
lainnya meningkatkan bantuan gejala.
Cannabinoids memiliki status sebagai antiemetik baris kedua. Sebagai
perawatan paliatif pada obstruksi ganas, oktreotida aksi panjang tetap pilihan
pertama dan butil-skopolammonium bromide, yang kedua untuk meringankan
[72]
gejala . Dalam sebuah penelitian kecil hanya 12 kasus, (pasien dengan
disfungsi obstruksi usus / usus yang ganas), sebagian besar pasien membaik
dengan kombinasi anti-inflamasi (Dexamethasone), anti-sekretori (Octriotide),
dan prokinetik (metoclopramide).

Prognosis pasca operasi

Mortalitas pasca operasi awal sangat terkait dengan usia dan American
Society of Anesthesiologists (ASA) grade dan mortalitas jangka panjang dengan
komplikasi pasca-operasi [73]. Reseksi usus lebih sering mungkin disarankan untuk
pasien yang memiliki 10 atau lebih striktur obstruktif dan cedera dinding usus,
terutama bila dihubungkan dengan iskemia intestinal reversibel [74].
 KESIMPULAN

Memprediksi manajemen konservatif atau operatif dalam obstruksi usus

sulit. Keputusan tentang operasi harus diambil pada pasien anak-anak dengan 24
jam, di usia muda, di perut perawan dan obstruksi usus besar dengan 48 jam dan
dalam 3-5 hari masuk pada orang dewasa, jika gastrografin oral gagal untuk
menyelesaikan obstruksi usus lebih sehingga obstruksi perekat dengan aspirat
saluran lambung (> 500mL) tinggi (Algoritma). Dalam obstruksi usus berulang
beberapa bentuk plikasi dapat dipertimbangkan selama operasi. Mortalitas pasca
operasi dini sangat terkait dengan usia dan tingkat ASA sedangkan mortalitas
jangka panjang dikaitkan dengan komplikasi pasca-operasi.
 REFERENSI

[1] Drozdd W, Budzynski P. Change in mechanical bowel obstruction

demographic and aetiological patterns during the past century:
observations from one health care institution. Arch Surg. 2012;147:175-
80.
[2] Cirocchi R, Abraha I, Farinella E, Montedori A, Sciannameo F.
Laparoscopic versus open surgery in small bowel obstruction. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;17(2):CD007511.
[3] Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Natural history of patients with
adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2000; 87:1240-47. PMID:
10971435
[4] Lo OS, Law WL, Choi HK, Lee YM, Ho JW, Seto CL. Early outcomes of
surgery for small bowel obstruction: analysis of risk factors. Langenbecks
Arch Surg. 2007;392:173-78.
[5] Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, Heller SF, Lohse CM, Huebner M,
Sarr MG. Small bowel obstruction-who needs an operation? A
multivariate prediction model. World J Surg. 2010;34:910-19.
[6] Loughborough W. Development of a plain radiograph requesting
algorithm for patients presenting with acute abdominal pain. Quant
Imaging Med Surg. 2012;2:239-44.
[7] Musson RE, Bickle I, Vijay RK. Gas patterns on plain abdominal
radiographs: a pictorial review. Postgrad Med J. 2011;87:274-87.
[8] Qalbani A, Paushter D, Dachman AH. Multidetector row CT of small
bowel obstruction. Radiol Clin North Am. 2007;45:499-512.
[9] Desser TS, Gross M. Multidetector row computed tomography of small
bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR. 2008;29:308-21.
[10] Shah ZK, Uppot RN, Wargo JA, Hahn PF, Sahani DV. Small bowel
obstruction: the value of coronal reformatted images from 16-
 multidetector computed tomography a clinicoradiological perspective. J
Comput Assist Tomogr. 2008;32:23-31.
[11] Colon MJ, Telem DA, Wong D, Divino CM. The relevance of transition
zones on computed tomography in the management of small bowel
obstruction. Surgery. 2010;147:373-77.
[12] Atamanalp SS. Sigmoid volvulus: diagnosis in 938 patients over 45.5
years. Tech Coloproctol. 2013;17:419-24.
[13] Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Polat KY, et
al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the
safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum.
2007;50:489-97.
[14] Osiro SB, Cunningham D, Shoja MM, Tubbs RS, Gielecki J, Loukas M.
The twisted colon: a review of sigmoid volvulus. Am Surg. 2012;78:271-
79.
[15] McCullough JA, Engledow AH. Treatment options in obstructed left-sided
colonic cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010;22:764-70.
[16] Calleja JL, Delgado S, del Val A, Hervás A, Larraona JL, Terán Á, et al.
Ferric carboxymaltose reduces transfusions and hospital stay in patients
with colon cancer and anaemia. Int J Colorectal Dis. 2016;31:543-51.
[17] An MS, Yoo JH, Kim KH, Bae KB, Choi CS, Hwang JW, et al. T4 stage
and preoperative anaemia as prognostic factors for the patients with colon
cancer treated with adjuvant FOLFOX chaemotherapy. World J Surg
Oncol. 2015;13:64.
[18] Blake P, Delicata R, Cross N, Sturgeon G, Hargest R. Large bowel
obstruction due to colorectal carcinoma can be safely treated by colonic
stent insertion-- case series from a UK district general hospital. Colorectal
Dis. 2012;14:1489- 92.
[19] White SI, Abdool SI, Frenkiel B, Braun WV. Management of malignant
left-sided large bowel obstruction: a comparison between colonic stents
and surgery. ANZ J Surg. 2011;81:257-60.
[20] Zhang Y, Shi J, Shi B, Song CY, Xie WF, Chen YX. Self-expanding
metallic stent as a bridge to surgery versus emergency surgery for
obstructive colorectal cancer: a meta-analysis. Surg Endosc. 2012;26:110-
19.
[21] Cirocchi R, Farinella E, Trastulli S, Desiderio J, Listorti C, Boselli C, et al.
Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in
the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal
cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2013;22:14-
21. [22] Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E, Wang L, Uberoi R, Jones
OM, et al. Local recurrence after stenting for obstructing left-sided colonic
cancer. Br J Surg. 2013;100:1805-09.
[23] Zaharie F, Mocan L, Mocan T, Tomus C, Hodor V, Al Hajjar, et al.
Surgical management of malignant large bowel obstructions]. Chirurgia
(Bucur). 2011;106:479-84.
[24] Tohmé C1, Chakhtoura G, Abboud B, Noun R, Sarkis R, Ingea H, et al.
Subtotal or total colectomy as surgical treatment of left-sided occlusive
colon cancer. J Med Liban. 2008;56:198-202.
[25] Käser SA, Glauser PM, Künzli B, Dolanc R, Bassotti G, Maurer CA.
Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstruction is associated
with a lower anastomotic leak rate than segmental colectomy. Anticancer
Res. 2012;32:3501- 05.
[26] Shimura T, Joh T. Evidence-based Clinical Management of Acute
Malignant Colorectal Obstruction. Journal of Clin Gastroenterol.
2016.50:273-85.
[27] Gash K, Chambers W, Ghosh A, Dixon AR. The role of laparoscopic
surgery for the management of acute large bowel obstruction. Colorectal
Dis. 2011;13:263- 66.
[28] Frago R, Ramirez E, Millan M, Kreisler E, del Valle E, Biondo S. Current
management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic
review. Am J Surg. 2014;207:127-38.
[29] Juang D, Snyder CL. Neonatal bowel obstruction. Surg Clin North Am.
2012;92:685-711.
[30] Mohiuddin SS, Gonzalez A, Corpron C. Meckel's diverticulum with small
bowel obstruction presenting as appendicitis in a pediatric patient. JSLS.
2011;15:558-61.
[31] Lautz TB, Raval MV, Reynolds M, Barsness KA. Adhesive small bowel
obstruction in children and adolescents: operative utilization and factors
associated with bowel loss. J Am Coll Surg. 2011;212:855-61.
[32] Sule AZ, Bada D, Nnamonu MI. Postoperative non-adhesive mechanical
intestinal obstruction: a review of seven cases. Niger J Med. 2009;18:63-7.
PMID:19485151
[33] Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, Berger A, Muscari F, Hennet H, et al.
Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors
of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study.
Ann Surg. 2006;244:750-57.
[34] Farid S, Iqbal A, Gechev Z. Re: Adhesive intestinal obstruction In
laparoscopic versus open colorectal resection. Colorectal Dis. 2012;15.
[35] Williams SB, Greenspon J, Young HA, Orkin BA. Small bowel
obstruction: conservative vs. surgical management. Dis Colon Rectum.
2005;48:1140-46.
[36] Moran JM, Salas J, Sanjuan S, Amaya JL, Rincon P, Serrano A, et al.
Paramesocolic hernias: consequences of delayed diagnosis. Report of three
new cases. J Pediatr Surg. 2004;39:112–16.
[37] Brigham RA. Paraduodenal hernia. In: LM Nyhus, RE Condon 50(ed.)
Hernia. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1995.
[38] Pujahari AK, Rohit M. Two cases of Right para-duodenal hernia and
review of literature. Gastroenterology Report. 2014;1-4.
[39] Alemayehu H, David B, Desai AA, Iqbal CW, St Peter SD. Laparoscopy
for small bowel obstruction in children--an update. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A. 2015;25:73-6.
[40] Thibault R, Picot D. Chyme reinfusion or enteroclysis in nutrition of
patients with temporary double enterostomy or enterocutaneous fistula.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016. [Epub ahead of print]
[41] Pujahari AK. (chapter) postoperative ileus in Spinger publication Edtr TK
Chottopadhya’s GI Surgery annual. 1999,6,26-33.
[42] Zeinali F, Stulberg JJ, Conor P. Delaney, Pharmacological management of
postoperative ileus Can J Surg. 2009;52: 153–57.
[43] Krasil'nikov DM, Skobelkin OK, F¨edorov VV, Tverskov SV, Zaripov
NZ. [Early postoperative adhesion ileus] Vestn Khir Im II Grek.
1994;152:17-21 .
[44] Bondarenko IN. Relaparotomy in the surgical treatment of early acute
postoperative ileus. Klin Khir. 1997;(7-8): 19-21.
[45] Dinstl K, Lechner G, Riedl P, Schiessel R. [Late results of The Noble
operation. Clinical and radiological follow-up examination]. MMW
Munch Med Wochenschr. 1976;118:29-30.
[46] Holland-Cunz S, Boelter AV, Waag KL. Protective fibrin-sealed plication
of the small bowel in recurrent laparotomy. Pediatr Surg Int. 2003;19:540-
43.
[47] Sclabas G, Heller G, Lüdin A, Odstrcilik E, Ammann J. Late results of
ChildsPhillips mesenteric plication for therapy and prevention of small
intestine ileus. Chirurg. 1997;68:693-99.
[48] Li M, Ren J, Zhu W, Li Y, Zhao Y, Jiang J, et al. Retrograde long
intestinal tube splinting: a safe and effective treatment for preventing
recurrent adhesive small bowel obstruction. Hepatogastroenterology.
2014;61:1287-91.
[49] Poehnert D, Grethe L, Maegel L, Jonigk D, Lippmann T, Kaltenborn A, et
al. Evaluation of the Effectiveness of Peritoneal Adhesion Prevention
Devices in a Rat Model. Int J Med Sci. 2016;13:524-32. eCollection 2016.
[50] Hindocha A, Beere L, Dias S, Watson A, Ahmad G. Adhesion prevention
agents for gynaecological surgery: an overview of Cochrane reviews.
Cochrane Database Syst Rev. 2015.
[51] Sakari T, Sjödahl R, Påhlman L, Karlbom U. Role of icodextrin in the
prevention of small bowel obstruction. Safety randomized patients control
of the first 300 in the ADEPT trial. Colorectal Dis. 2016;18:295-300.
[52] Anantha RV, Salvadori MI, Hussein MH, Merritt N. Abdominal cocoon
syndrome caused by Mycobacterium bovis from consumption of
unpasteurised cow's milk. Lancet Infect Dis. 2015;15:1498.
[53] Abid S, Arisar FA, Memon WA. Abdominal Cocoon: Primary Sclerosing
Encapsulating Peritonitis. Am J Gastroenterol. 2016;111:923. doi:
10.1038/ ajg.2016.72.
[54] Di Saverio S, Catena F, Ansaloni L, Gavioli M, Valentino M, Pinna AD.
Watersoluble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small
intestine obstruction (ASIO): aprospective, randomized, controlled,
clinical trial. World J Surg. 2008;32:2293-304.
[55] Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades
D. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic
role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction.
Br J Surg. 2010;97:470-78.
[56] Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for the
management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database Syst
Rev. 2007;18:CD004651.
[57] Mooney SJ, Winner M, Hershman DL, Wright JD, Feingold DL,
Allendorf JD, et al. Bowel obstruction in elderly ovarian cancer patients: a
population-based study. Gynecol Oncol. 2013;129:107-12.
[58] DeBernardo R. Surgical management of malignant bowel obstruction:
strategies toward palliation of patients with advanced cancer. Curr Oncol
Rep. 2009;11:287-92.
[59] Leung AM, Vu H. Factors predicting need for and delay in surgery in
small bowel obstruction. Am Surg. 2012;78:403-07.
[60] Schraufnagel D, Rajaee S, Millham FH. How many sunsets? Timing of
surgery in adhesive small bowel obstruction: a study of the nationwide
 inpatient sample. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:181-87; discussion
187-9.
[61] Jones K, Mangram AJ, Lebron RA, Nadalo L, Dunn E. Can a computed
tomography scoring system predict the need for surgery in small-bowel
obstruction? Am J Surg. 2007;194:780-83; discussion 783-4.
[62] Sakakibara T, Harada A, Yaguchi T, Koike M, Fujiwara M, Kodera Y, et
al. The indicator for surgery in adhesive small bowel obstruction patient
managed with long tube. Hepatogastroenterology. 2007;54:787-90.
[63] Wilson MS, Ellis H, Menzies D, Moran BJ, Parker MC, Thompson JN. A
review of the management of small bowel obstruction. Members of the
Surgical and Clinical Adhesions Research Study (SCAR). Ann R Coll
Surg Engl. 1999;81:320- 28.
[64] Li MZ, Lian L, Xiao LB, Wu WH, He YL, Song XM. Laparoscopic versus
open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a
systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2012;204:779-86.
[65] Qureshi I, Awad ZT. Predictors of failure of the laparoscopic approach for
the management of small bowel obstruction. Am Surg. 2010;76:947-50.
[66] Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S.
Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg Endosc.
2005;19:464-67.
[67] Lee J, Tashjian DB, Moriarty KP. Surgical management of pediatric
adhesive bowel obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.
2012;22:917-20.
[68] Okamoto H, Wakana H, Kawashima K, Fukasawa T, Fujii H. Clinical
outcomes of laparoscopic adhesiolysis for mechanical small bowel
obstruction. Asian J Endosc Surg. 2012;5:53-8.
[69] Simmons JD, Rogers EA, Porter JM, Ahmed N. The role of laparoscopy in
small bowel obstruction after previous laparotomy for trauma: an initial
report. Am Surg. 2011;77:185-87.
[70] Wang Q, Hu ZQ, Wang WJ, Zhang J, Wang Y, Ruan CP. Laparoscopic
management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term
followup. Surg Today. 2009;39:493-99.
[71] Tsumura H, Ichikawa T, Murakami Y, Sueda T. Laparoscopic adhesiolysis
for recurrent postoperative small bowel obstruction.
Hepatogastroenterology. 2004;51:1058-61.
[72] Benze G, Geyer A, Alt-Epping B, Nauck F. Treatment of nausea and
vomiting with 5HT3 receptor antagonists, steroids, antihistamines,
anticholinergics, somatostatinantagonists, benzodiazepines and
cannabinoids in palliative care patients: a systematic review. Schmerz.
2012;26:481-99.
[73] Jeffrey B, Paula L, Lucan R. Medical Therapy of malignant bowel
obstruction with Octreotide, Dexamethasone, and Metoclopramide. Am J
Hosp & Palliat care. 2016.33:407-10.
[74] Duron JJ, du Montcel ST, Berger A, Muscari F, Hennet H, Veyrieres M, et
al. French federation for surgical research. Prevalence and risk factors of
mortality and morbidity after operation for adhesive post-operative small
bowel obstruction. Am J Surg. 2008;195:726-34.