MINI CLINICAL EXAMINATION

Assesment Preoperatif
Ny K Usia 71 Tahun dengan Ileus Obstruktif, Dehidrasi Berat, Hipo Albumin dan
Riwayat Kista Ovarium

Disusun oleh :
Aulia Khairunnissa
1710221067

Pembimbing :
dr. Shila Suryani, M.Sc., Sp.An

SMF ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA

2018
 MINI CLINICAL EXAMINATION
Assessment Preoperatif pada Pasien dengan Ileus Obstruktif, Dehidrasi
Berat, Hipo Albumin, dan Riwayat Kista Ovarium

Diajukan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :
Aulia Khairunnissa
1710221067

Telah disetujui,
Padatanggal: April 2018

Pembimbing,

dr. ShilaSuryani, M.Sc., Sp.An

2
 A. IDENTITAS
Nama : Ny. K
No. CM : 02046544
Umur : 71 tahun
Tanggal lahir : 10 Oktober 1946
Alamat : Jl. Suparto
Diagnosis : Ileus obstruktif dengan riwayat kista ovarium
Tindakan : Laparotomi
DPJP : dr. Taufan, Sp B
DPJP Anestesi : dr. Shila Suryani, M.Sc., Sp.An.
Tanggal Masuk RSMS : 21 Maret 2018
Tanggal Operasi : 22 Maret 2018

A. ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 21 Maret 2018. Pasien rujukan
dari RS Elizabeth. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis dari anak perempuan pasien dan kakak kandung pasien.
Pasien mengeluhkan sakit perut sejak 6 hari yang lalu perut di rasakan
semakin membesar. Keluhan tambahan pasien adalah tidak dapat BAB dan
kentut sudah 6 hari ini, perut terasa kembung, selain itu pasien juga
mengeluhkan pada saat makan terasa mual dan sempat muntah. Pasien
tampak dalam mimik lesu, gelisah dan meringis kesakitan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis mengenai riwayat dahulu dilakukan secara alloanamnesis
dari keluarga pasien. Menurut pasien pasien belum pernah mengalami
keluhan dan penyakit yang serupa sebelumnya. Untuk riwayat darah tinggi
disangkal, riwayat penyakit gula disangkal, riwayat alergi obat dan
makanan disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat terkena penyakit
stroke disangkal, riwayat gangguan penyakit ginjal dan penyakit jantung
disangkal, riwayat asam urat disangkal, pasien mengaku memiliki riwayat

3
 penyakit maag dan diberi obat-obatan penurun asam lambung. Pasien
membeli obat warung yang bisa mengurangi rasa sakitnya, riwayat operasi
(Riwayat operasi histerektomi tahun 1990).
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi, dan asma pada
keluarga pasien disangkal.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sehari-hari dirumah anak perempuannya beserta cucu melakukan
aktivitas sehari-hari di rumah. Kebiasaan makan pasien yang sedikit.
Pasien jarang minum air putih dan makan sayuran.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum/kesadaran/GCS
Sedang (tampak sakit dan gelisah)/compos mentis/E4V4M6
2. Antropometri
a. Berat badan : 45 kg
b. Tinggi badan : 154 cm
c. BMI : 19,2kg/m2 (normoweight)
3. Suhu: 37.60C
4. Circulation
a. Tekanan darah: 130/80 mmHg, heart rate: 100 x/menit isi dan
tekanan cukup, konjungtiva anemis (-/-); jantung: S1>S2 reguler,
murmur (-), gallop (-).
b. Pemeriksaan turgor: CRT < 2 detik.
c. Pemeriksaan akral: hangat pada ekstremitas superior dan inferior.
5. Airway
gurgling(-), snoring (-), buka mulut 3 jari, TMD 6 cm, Mallampati II,
gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), massa jalan napas (-).

4
6. Breathing
a. Inspeksi
Nafas cuping hidung (-/-), NGT (+) respiratory rate: 25 x/menit,
pergerakan thorax simetris, tampak sesak
b. Palpasi
Tidak terdapat deviasi trakea,vocal fremitus simetris.
c. Perkusi
Sonor pada semua lapang paru.
d. Auskultasi
Suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronkhi basah halus (-/-),
ronkhi basah kasar (-/-).
7. Disability
Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V4M6
8. Status Generalis
a. Pemeriksaan kepala
Mesocephal; konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), mukosa pada bibir
terlihat kering (+), nafas cuping hidung (-/-).
b. Pemeriksaan thorax
Paru : suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronkhi basah
halus (-/-), ronkhi basah kasar (-/-).
Jantung: S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : dinding perut cembung
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Perkusi : hipertimpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (+)
d. Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat (+/+/+/+), Edem (-/-/-/-), parese (-),CRT < 2 detik.
9. Status Lokalis
a. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : dinding perut cembung

5
 Auskultasi : bising usus (+) menurun
Perkusi : hipertimpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), distensi (+)
b. Pemeriksaan Rectal Touche
Tonus sfingter ani kuat
Mukosa licin
Ampula recti tidak kolaps
Feses (+)
Massa (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium RSMS 21/03/2018
1. Darah Lengkap Nilai Normal
a. Hemoglobin : 11,5 g/dL 11,7-15,5 g/dl
b. Leukosit : 8970 U/L 3500-11.000 U/L
c. Hematokrit : 40 % 35-47
d. Eritrosit : 4,1 x 10^6 3,8-52
e. Trombosit : 297.000 150.0000-440.000
f. MCV : 88,4 fL 80-100
g. MCH : 29,1 pg/cell 26-34
h. MCHC : 33 % 32-36
i. RDW : 14,0 % 11,5-14,5
j. MPV : 9,9 Fl 9,4-12,3
k. Hitung Jenis
Basofil : 0.6 % 0-1
Eosinofil : 0,1 % (L) 2-4
Batang : 4,7 % 3-5
Segmen : 72,6 % (H) 50-70
Limfosit : 11,7 % (L) 25-40
Monosit : 10,3 % 2-8
l. PT : 11,6 detik (H) 9,3-11,4
m. APTT : 35,2 detik 29,0-40,2

6
2. Kimia Klinik
a. Total protein : 5,87 (L) 6,40 – 8,20
b. Albumin : 2,74 (L) 3,40 – 5,00
c. Globulin : 3,13 2,70 – 3,20
d. Ureum Darah : 40 mg/dL (H) 14,98-38,52
e. Kreatinin Darah : 0,85 mg/dL 0,55-1,02
f. GDS : 93 <= 200
g. Natrium : 134 134 – 146
h. Kalium : 3,0 (L) 3,4 – 4,5
i. Klorida : 112 (H) 96 – 108

3. Pemeriksaan Foto Thorax

7
4. Foto Abdomen

5. EKG

8
E. Balance Cairan Pre operatif (IGD)
- Cairan masuk / intake = Output+IWL
- Cairan masuk = 8x500 ml = 4000ml
- Urin output = 400cc
- Perkiraan Insesible water loss pada dewasa yaitu 10-15 kg BB/hari
- IWL = 10 ml x 45 kg = 450 ml / hari
- = 18,75 ml/jam
- Pasien sudah berada di IGD selama 28jam
- IWL = 28 x 18,75 = 525 ml
- Balance cairan = 4000-400-525 = 3,075 ml

G. DIAGNOSIS
Ileus Obstruktif, Dehidrasi Berat, Hipo Albumin dan Riwayat Kista Ovarium

F. Usul ASA
IV E

F. TATA LAKSANA
A. Terapi Farmakologis
1. Ranitidin 2x1 Amp injeksi
2. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
3. Inf Paracetamol 500mg / 8jam

B. Terapi Non-Farmakologis
1. Pemberian oksigen dengan nasal kanul (3 liter / menit)
2. Rehidrasi cairan krisataloid diberikan untuk perbaikan keadaan umum
preoperatif
3. Pasang NGT untuk dekompresi abdomen (mengurangi distensi),
mengurangi resiko muntah, mencegah aspirasi
4. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium (darah lengkap,
kimia klinik

9
 5. Penderita dipuasakan untuk mencegah terjadinya aspirasi makanan ke
saluran nafas
6. Pasang DC dan monitoring urin output
7. Awasi keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital

C. Teknik Anestesi
General anestesi
Premedikasi : Ondansentron 4mg
Preemptive analgesia : Fentanyl 50 µg
Induksi : IV Ketamine 25 mg
Relaksan : Rocuronium 30 mg
Maintenance : Inhalasi sevofluran
Intubasi : ET Kinking No. 7, Laringoskop Mancintosh
Respirasi : Control
Posisi : Terlentang

D. Penangan yang di lakukan selama operasi

1. Obat-obatan yang diberikan selama operasi
a. Fentanil 50 µg
b. Ketamine 25 mg
c. Rocuronium 30 mg
d. Odansentron 4 mg
e. Ketorolac 30 mg
2. Cairan yang diberikan
a. RL 2000 ml
b. NaCl 0,9% 1500 ml

E. Terapi Cairan
Dalam penerapannya kebutuhan cairan dihitung dengan rumus sebagai
berikut Untuk dewasa:
- M (Maintanance) = 2 cc / kg / bb
- PP (Pengganti puasa sebelum operasi) = Lama puasa x Maintanance
- SO (stress operasi) Berat = 8

10
 SO = BB x Jenis Operasi (ringan/sedang/berat)
- Pemberian pada jam I
Karena pasien telah terpasang infus maka pengganti puasa akan diberikan
1/2, jadi = M + 1/2PP + SO
- Maintenance cairan : 2 ml x BB
= 2 ml x 45
= 90 mL
- ½ PP = ½ x 8 x 90 = 360 mL
- Stress Operasi : 8 ml x BB
= 8 ml x 45
= 360 ml
TOTAL = 90 + 360 + 360 = 630mL

- Pemberian pada jam II

- M+1/4 PP+SO
- 90+90+360 = 540 ml
Pemberian pada jam III
- M+1/4 PP+SO
- 90+90+360 = 540 ml
Pemberian jam ke IV
- M + SO
- 90 + 360 = 450 ml
Total kebutuhan : 2160 ml.

Output Cairan Input Cairan

Perdarahan + urin output Durante operasi = 3500 cc
= 500 + 800 cc
Output cairan D.O. = 1300cc Input cairan D.O. = 3500 cc

Kebutuhan durante operasi

4 jam :2160 cc

Total Cairan Total Cairan Input

1300 + 2160 cc 3500 cc
= 3460 cc = 3500 cc
Balance Cairan: + 40 cc

11