MED – PNEUMONIAS

Na prova, caem alguns detalhes obrigatórios em função das diretrizes de pneumonia, por isso o que
cai na prova é um pouco diferente do que vemos no dia a dia.

CASO 1

Um paciente com febre, tosse com expectoração purulenta, crepitações e broncofonia, tem
pneumonia. O diagnóstico é clínico, porém solicitamos exames de imagem para buscar as
complicações da doença (derrame pleural, atelectasia, etc). Devemos determinar, neste caso, qual é o
agente. O grande divisor de águas é se a pneumonia é da comunidade ou nosocomial.

PNEUMONIA COMUNITÁRIA (PAC)

Principais Agentes:
 Pneumococo (S. pneumoniae)
 Mycoplasma
 Chlamydia
 Vírus (ex: influenza, VSR)

Quadros graves
 Klebsiella
 Legionella
 H. influenzae
 S. aureus

Pelo quadro clínico não podemos confirmar qual o agente etiológico, podemos apenas supor. Na
faculdade aprendemos que as pneumonias são típicas e atípicas, porém este termo está em desuso. O
correto é definir se a pneumonia é comunitária ou nosocomial. Agora, o agente etiológico pode ser
típico ou atípico (não confundir!), como o mycoplasma, chlamidia, influenzae, legionela. O grande
detalhe é que estes agentes não são identificados pelo Gram, não crescem em meios de cultura
comuns, e não respondem bem às drogas tradicionais (beta lactâmicos – penicilinas e cefalosporinas)
A chlamydia mudou de nome para chlamydofila.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (diplococo gram+)

É o agente mais comum da pneumonia, exceto em RN. O indivíduo deve ser colonizado pelo
pneumococo, e por microaspiração, ela chega às vias aéreas. Após 48h ela pode desenvolver
pneumonia. O RN não tem esse tempo para fazer pneumonia, logo, se ele tiver, será outro agente
proveniente da mãe.
O pneumococo simples, segundo as diretrizes americanas, podem ser tratadas com macrolídeos
(eritromicina, azitromicina, claritromicina) ou doxiciclina. O pneumococo brasileiro responde melhor
à amoxicilina! Se pneumococo resistente, aumentar a dose.
A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração, e NÃO é usada para tratar pneumonia. Podemos
usar cefalosporinas de 2a geração, como a cefuroxima, ou de 3a geração, como o ceftriaxone (rocefin).
Outra opção de tratamento são as quinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino,
gemifloxacino). NÃO pode usar ciprofloxacino!!! Existe apenas uma exceção que veremos no fim da
aula.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

É um germe de pacientes jovens, dos 5-20 anos, logo, vemos pouco na enfermaria ou na UTI.
É um germe indolente  síndrome gripal, quadro arrastado
Associado à miringite bolhosa (inflamação da membrana timpânica com bolhas)
A resposta imune provoca anemia hemolítica por igM (m de micoplasma) – crioaglutininas
Associado a Stevens-Johnson e Guillain-Barré
Tratamento: macrolídeos / doxicilina / quinolona respiratória

H. INFLUENZAE (Gram negativo)

É um agente de extremos (crianças pequenas e idosos com DPOC) – o agente mais isolado em
pacientes com DPOC é o H. Influenzae, e supera o pneumococo!
Tratamento: amoxicilina + clavulanato / cefalosporina de 2a ou 3a / quinolona respiratória

KLEBSIELLA

Na comunidade não é normal o indivíduo ser colonizado por Klebsiella, porém diabéticos e etilistas
estão mais propensos.
Provoca pneumonia grave, necrosante
Descrição clássica – pneumonia do lobo pesado (opacidade que leva a abaulamento da cissura)
Tratamento: cefalosporina de 3a geração ou quinolona respiratória

STAPHYLOCOCCUS AUEREUS (coco Gram +)

É raro
Necrosante, pneumatoceles (imagens subpleurais que podem romper e formar pneumotórax),
derrame pleural
Após quadro de influenza
Pensar quando há condições que favoreçam a colonização (fibrose cística, bronquiectasias, drogas EV)
Tratamento: oxacilina (penicilina com melhor ação contra estafilococo) – há cepas resistentes à
oxacilina, nos EUA eles usam muito meticilina, por isso existe o MRSA. Nestes casos, usar vancomicina,
e se resistência, linezolida.

LEGIONELLA PNEUMOPHILA (germe atípico)

O nome veio em homenagem aos legionários (veteranos de guerra dos EUA), que foram internados
com um quadro de pneumonia grave.
SIADH – lembrar da neoplasia oat cell e da infecção por legionella, que provocam hiponatremia e
pneumopatia.
Diarreia, dor abdominal, elevaçãoo da relação ALT/AST
O diagnóstico é feito pela urina, através do teste do antígeno urinário! Há 2 testes possíveis (o para
pneumococo e para legionella, sendo o 2o o mais clássico)
Tratamento: macrolídeos e quinolonas respiratórias

Mas nunca esquecer que o principal agente é o pneumococo, mesmo que haja derrame pleural, etc.
Relação com ar condicionado, encanamentos, reservatórios aquáticos.

ANAERÓBIOS (Peptoestreptococcus, Prevotella, Fusobacterium)

MACROaspirações (etilista pesado, neuropata) e dentes em mau estado  queda de material

inflamatório sobre a via aérea  horas após faz pneumonite química (síndrome de Mendelson)
A pneumonia aparece dias depois, na forma de pneumonia necrosante, que é POLIMICROBIANA.
Tratamento indicado se febre alta, escarro purulento, imagem organizada no RX. O tratamento dura
semanas! E deve cobrir gram positivo, negativo e germes da boca.
O metronidazol é bom para gram negativo, mas não pode ser usado em longos tratamentos porque
provoca neuropatia! Logo, escolher outros agentes: clindamicina (cavidade oral) ou clavulin.
Locais característicos: acomete o segmento posterior do lobo superior ou segmento superior do lobo
inferior. Logo, pneumonia necrosante do lobo direito  sempre pensar em anaeróbios!!!
A necrose por definição tem menos de 2cm, o abscesso, mais de 2cm.
Voltando para o caso, nossa principal hipótese é pneumonia adquirida na comunidade. Os agentes
mais prováveis são pneumococo. Por ser etilista e ter lobo pesado, pensamos também em klebsiella.
Poderia se pensar em aneróbios, por ser etilista e ter confusão mental. O tratamento deste paciente
deve ser ambulatorial ou hospitalar?

ABORDAGEM DA PNEUMONIA COMUNITÁRIA (PAC)

Primeiro passo – internar ou não?

Para que a decisão entre internar ou não tenha alguma evidência, foram criados alguns critérios que
determinam o índice de gravidade da pneumonia do nosso paciente.

1) PORT
2) CURB-65
3) PAC GRAVE (serve para indicar UTI ou não)

Todos nós devemos saber fazer o escore PORT (o mais completo e validado), porém é pouco usado,
porque é complexo.

CURB-65

 C – confusão mental (1 ponto)

 Ureia – maior ou igual a 43 (1 ponto)
 R – frequência respiratória maior ou igual a 30 (1 ponto)
 B – baixa PA (PAS < 90 e PAD menor ou igual a 60)
 65 – idade maior ou igual a 65 anos

O paciente que tem 0 ou 1 ponto  tratamento ambulatorial

2 ou mais pontos  internar o paciente

PAC GRAVE (interna na UTI ou não) – 1 critério maior interna, 3 menores interna.

Critérios maiores:

 Choque séptico
 VM invasiva

Critérios menores:

 CURB-65 à partir de 3 também vai para UTI, porque ele tem 3 critérios menores
 Infiltrado multilobar
 PaO2/FiO2 < 250
 Leucopenia / plaquetopenia / hipotermia

Se internar o paciente, precisa coletar pelo menos ESCARRO (com gram e cultura). São exames
adicionais as hemoculturas.

Segundo passo – escolher o ATB

 Paciente hígido  pneumococo e mycoplasma  macrolídeo, doxiciclina ou amoxicilina

(Brasil)
  Paciente com comorbidades ou ATB < 3 meses OU internados  pneumococo resistente,
mycoplasma ou H. Influenzae  macrolídeo (azitromicina) + beta-lactâmico (amoxicilina em
dose dobrada ou cefalosporina de 2a ou 3a geração – preferência por 3a se internar) OU
quinolona respiratória (se suspeita de hemófilo, associar clavulanato na amoxicilina)
 Pacientes graves  UTI  quinolona respiratória + beta lactâmico (cefalosporina 3a geração)
ou macrolídeo + beta lactâmico (cefalosporina de 3a geração)

CASO 2

Quadro gripal arrastado, com anemia hemolítica. Há acometimento pulmonar, sem padrão clássico de
pneumonia (sem consolidação porém com infiltrado), o agente provável é Mycoplasma.
A icterícia é explicada pela anemia hemolítica por crioaglutininas. O tratamento é feito com
macrolídeo ou doxiciclina.

CASO 3

Pneumonia grave, necrosante, num paciente com hiponatremia, dor abdominal, diarreia, elevação da
relação AST/ALT. O agente provavelmente é a Legionella pneumophila. O S. pneumoniae sorotipo 3
também poderia provocar pneumonia necrosante (mais virulento). O diagnóstico é feito pelo teste do
antígeno urinário, que é muito bom (aumenta logo no primeiro e segundo dia). Detecta o sorotipo
mais comum. A cultura não é positiva em meios comuns. O tratamento com cetriaxone não funciona
porque ele é beta-lactâmico, e não cobre germes atípicos. Temos que usar macrolídeo ou quinolona.

CASO 4

Após um quadro gripal, a pneumonia mais comum é por pneumococo. Em pacientes graves, pós
influenza, com abscessos, pensar em estafilococo. A penicilina benzatina não pode ser usada porque
não faz bom pico plasmático e não vai erradicar esta infecção aguda. A vacina para gripe está indicada
para indivíduos maiores de 60 anos.
Se o paciente fizesse o RX e houvesse derrame pleural (derrame parapneumônico), teríamos que
drenar para isolar o agente etiológico, através da toracocentese diagnóstica!

TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA

CRITÉRIOS DE LIGHT (1 ou mais critérios = exsudato)

 Prot. Líquido pleural / sérica > 0,5

 LDH líquido pleural / sérica > 0,6
 LDH líquido pleural > 2/3 do valor normal

Os critérios de Light nos ajudam a dizer se o derrame é um exsudato. Se for exsudato, temos ainda que
definir se há bactérias no líquido (empiema), o que significa que o derrame parapneumônico é
complicado, e deve ser DRENADO em selo d´água!

Os parâmetros que indicam que este derrame é complicado são:

 pH < 7,2
 Glicose < 40-60
 LDH > 1000 UI
 Pus ou bactérias no Gram
CASO 5

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

 Por definição, a pneumonia é nosocomial quando ela inicia 48h após a internação hospitalar
 Se a pneumonia inicia após 48h de IOT, é classificada como pneumonia associada à ventilação
mecânica.
 Nesta situação, a grande questão é se o paciente tem risco para agentes multidrogas resistente
o Sim
 O principal deles é a pseudômonas aeruginosa, seguido dos gram negativos
entéricos que não respondem às cefalosporinas (ESBL), estafilococos MRSA,
acinetobacter. De todas elas, temos obrigação de cobrir PSEUDOMONAS.
 Quando pensamos que o paciente tem risco de ser colonizado por germes
resistentes?
 Quando a pneumonia for TARDIA, ou seja, quando ela surgir após 5 dias
de internação ou ventilação mecânica!
 Quando o paciente recebeu ATB nos últimos 90 dias ou esteve internado
(pressão que seleciona germes resistentes)
 Após neurocirurgias
 Pacientes em asilos ou em hemodiálise
 Imunodeprimidos
 Tratamento: Cefepime ou Tazocin ou Ceftazidime ou Meropenem/Imipenem
ASSOCIADO à levo ou cipro ou amicacina (conforme os guidelines, não é feito em
todas as unidades). Se mais fatores de risco, como TCE, queimaduras extensas
(porta de entrada), DM, DRC, associar vancomicina ou linezolida.
o Não
 Pneumococo, h. Influezae, klebsiella  quinolona respiratória, cefalosporina de
3a geração, etc.