Anda di halaman 1dari 20

Batu Saluran Kemih

a. Definisi
Batu Saluran Kemih adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang
terbentuk di sepanjang saluran kemih. Batu ini disebabkan oleh pengendapan substansi
yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang
1
mempengaruhi daya larut substansi .

b. Etiologi
Secara umum batu saluran kemih dapat disebabkan oleh sebab non infeksi (batu
kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat), infeksi (magnesium ammonium fosfat,
apatit karbonat, ammonium urat), faktor genetic (sistin, xantin, 2,8-dihidroksiadenin)
1
dan batu akibat obat-obatan . Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada
hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran
kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu
saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan
yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal
1
dari lingkungan sekitarnya .

a) Faktor intrinsik itu antara lain adalah 2 :

1. Herediter (keturunan)
2. Umur
3. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan.
b) Faktor ekstrinsik diantaranya adalah:
1. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih
yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt
(sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai
penyakit batu saluran kemih.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.
5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau
kurang aktivitas atau sedentary life.

c. Klasifikasi
Urolithiasis dapat di klasifikasikan berdasarkan lokasi batu, karakteristik x-ray,
etiologi proses pembuatan batu dan komposisi batu. Klasifikasi ini penting dalam
2
menatalakasanakan pasien karena daoat mempengaruhi terapi dan juga prognosis .

3
1) Lokasi batu
 Nefrolithiasis : Batu yang terbentuk pada pielum, tubuli hingga calyx
ginjal.
 Ureterolithiasis : Batu yang terdapat pada ureter.
 Vesicolithiasis : Batu yang terdapat pada vasika urinaria.
 Urethrolithiasis : Batu pada saluran uretra

3
2) Karakteristik radiologi
 Radiopaque : kalsium oksalat dihidrat, kalsium oksalat
monohidrat, kalsium fosfat.
 Poor radiopaque : magnesium ammonium fosfat, apatit, sistein.
Radiolucent : usam urat, ammonium urat, xantin, 2,8 dihidroxy-
adenine.
3
3) Etiologi
Non-infeksi : kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat.
Infeksi : magnesium ammonium fosfat, apatit, ammonium urat.
Genetik : sistein, xantin, 2,8 dihidroksiadenin.
Gambar 2.1 Jenis-jenis batu
3
4) Komposisi
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau
kalsium fosfat 75%, asam urat %, magnesium-amonium-fosfat 15%, sistin,
silikat dan senyawa lain 1%.
3
a. Batu kalsium
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu
sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di
jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran,
misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau
campuran dari kedua unsur tersebut.
+
Ketika Ca bertemu muatan oksalat yang negatif, maka akan
membentuk batu bewarna coklat/hitam yang radioopaq pada X-Ray.
Biasanya kalsium oxalat terbentuk pada keaadaan pH urin yang asam.
Kadang Ca+ akan mengikat fosfat yang akan membentuk batu bewarna
putih dan akan terlihat radioopaq pada X-Ray. Batu kalsium fosfat
terbentuk saat keaadaan pH urin basa.
Hal-hal yang menyebabkan pembentukan jenis batu kalsium antara
lain:
a) Hiperkalsiuria

Peningkatan jumlah kalsium urin > 200 mg/hari setelah


konsumsi 400 mg kalsium dan 100 mg natrium per hari selama

3 3
seminggu . Terdapat beberapa penyebab hiperkalisuria :

 Hiperkalsiuria absortif (HA) : Penyebab utama hiperkalisuria


absorbtif adalah peningkatan absorbs kalisum di
gastrointestinal3.

 Hiperkalsiuria renal : Kelainan pada reabsorbis tubulus

proksimal dapat meningkatkan jumlah kalsium dalam urin3

 Hiperkalsiuria resorptif : Berhubungan dengan peningkatan

PTH oleh adenoma paratiroid dapat meningkatkan resorpsi

tulang sehingga meningkatkan absorbs dari kalsium. Hal ini

dapat meningkatkan kadar kalsium dalam serum dan urin

sehingga meningkatkan pembentukan batu kalsium pada urin3.

 Hiperkalsuria terinduksi glukokortikoid : Glukokortikoid dapat


meningkatkan resorpsi tulang dan mengurangi formasi tulang
pada penggunaan jangka panjang sehingga meningkatkan jumlah
kalsium dalam serum dan urin3.
b) Hiperoksaluria
Hiperoksaluria didefinisikan sebagai peningkatan jumlah oksalat
> 40 mg/hari pada urin. Hal-hal yang menyebabkan kejadian tsb
adalah:
 Kelainan genetic yang menyebabkan peningkatan ekresi
oksalat.

 Defect pada metabolisme hati


 Konsumsi makanan yang tinggi akan oksalat.
b. Batu asam urat4
Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat.
Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya
oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein
mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena
keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH
air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari
ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn
(tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah
dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi
kemolisis.

c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)4


Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab
infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang
dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi
bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang
termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella,
Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan
sekitar 15-20% pada penderita BSK.
Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi
saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH
air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat
penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari
fosfat.

d. Batu Sistin4
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan
ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi
kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan
ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan
faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang
sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang
memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis
karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet
mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih
yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan
ekskresi sistin dalam air kemih.
d. Patogenesis
Proses pembentukan batu dimulai dari proses kejenuhan (supersaturated) urin. Urin
+ + - +
terdiri atas air dan partikel-partikel ion seperti Na , H , HCO3 , Ca , dan lain-lain.
Dalam beberapa keadaan tertentu seperti keaadaan dehidrasi, urin memiliki
konsentrasi yang tinggi. Jika keaadaan ini berkelanjutan maka cairan urin akan
menjadi semakin jenuh (supersaturated) yang mengakibatkan partikel-partikel ion
tertuntu (seperti calsium, oxalat, as. Urat, dll) mengalami presipitasi dan membentuk
kristal-kristal didalam saluran kemih. Jika urin kekurangan substansi yang dapat
mencegah pembentukan kristal, maka akan terbentuklah calculi (batu) yang akan terus
bertambah besar dan terkadang dapat menempel pada bagian saluran kemih yang
menyempit (konstriksi), yaitu biasanya di parenkim ginjal, Calyx renal, Ureteropelvic,
Midureter, Ureterovesical junction.

Gambar 2.2 tempat-tempat konstriksi

Batu ginjal (Nefrolithiasis) terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada


di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta
seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks
ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut
batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal
(penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) mempermudah

timbulnya batu saluran kemih3.


Batu ureter (Ureterolithiasis) terbentuk akibat terdorongnya batu yang
tidak terlalu besar oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun
ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk
mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli (Vesocolithiasis) bahkan
menjadi batu uretra (Urethrolithiasis). Batu yang ukurannya kecil (<5mm)
pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar
seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi keradangan

(periureteritis)3.

d. Manifestasi klinis3
Batu Saluran Kemih Bagian Atas:
Gambaran klinis klasik ialah pasien dengan kolik renal akut dengan onset nyeri
berawal dari pinggang menjalar ke bawah dan depan. 50% pasien mengalami mual
dan muntah. Pasien dengan batu saluran kemih dapat mengeluhkan nyeri, demam
atau hematuria. Pasien dengan batu yang kecil dan tidak menghambat misal batu
staghorn dapat tanpa gejala atau keluhan yang dapat ditahan.

Yang biasa dikeluhkan oleh pasien adalah:


 Nyeri pada pinggang kolik (usaha peristaltik dalam mengeluarkan batu) atau non-
kolik (peregangan kapsul ginjal)
 Sakit perut
 Mual dan muntah
 Kelelahan
 Peningkatan suhu  tanda urosepsi
 Urin : warna coklat atau merah (hematuri)  Trauma mukosa
 Nyeri menetap atau menjalar
 Nyeri tekan/ketok panggul

Batu Saluran Kemih Bagian Bawah:


 Gangguan miksi
 Retensi urin
 Nyeri saat kencing/disuria
 Perasaan tidak enak saat kencing
 Gangguan pancaran urin
 Nyeri pada ujung skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.

Gambar 2.3 Skema Dermatom Nyeri pada Ginjal dan Uretra

Berikut merupakan karakteristik dari nyeri berdasarkan lokasi batu saluran kemih:

 Batu menghambat uteropelvic junction: nyeri dalam sedang hingga berat,


gelisah (frekuensi atau disuria), nyeri suprapubik.

 Batu ureter: nyeri berat pada daerah panggul dan perut bagian bawah
ipsilateral menjalar ke area testis atau vulva, dapat disertai mual dengan
atau tanpa muntah

 Batu uretral atas: nyeri menjalar ke perut dan lumbal

 Batu ureteral tengah: menjalar ke depan dan kaudal

 Batu ureteral distal: menjalar ke selangkangan atau testis/labia mayor

 Batu melewati kandung kemih: kebanyakan tanpa gejala, jarang,


retensi posisional.
e. Diagnosis
a) Anamnesis
 Nyeri, posisi nyeri, penjalaran nyeri, hilang timbul/terus menerus, skala nyeri?
 Demam, onset demam, pola demam?
 Warna urin? Hematuria?
 Frekuensi buang air kecil? Nyeri saat buang air kecil?
 Riwayat batu saluran kemih sebelumnya, riwayat batu saluran kemih
di keluarga?
 Riwayat infeksi saluran kemih?
 Riwayat kelainan ginjal sebelumnya?
 Riwayat keluarga?
 Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi?
 Kebiasaan makan makanan seperti apa?

b) Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan tanda – tanda vital

 Inspeksi keadaan umum pasien yang cenderung gelisah, mencari posisi paling
nyaman

 Pemeriksaan abdomen: bunyi usus cenderung hipoaktif, nyeri ketok costo


vertebrae angulus, Nyeri tekan panggul, Vesika urinaria teraba penuh.

c) Pemeriksaan penunjang

3
1. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan lab dapat dilakukan berupak pemeriksaan urin (sel darah merah,
sel darah putih, nitrit, pH urin, kultur urin, kristal dan epitel urin) dan
pemeriksaan darah (kreatinin, asam urat, ion kalsium, natrium, kalium, hitung
jenis, CRP). Dilakukannya pemeriksaan urin rutin untuk melihat adanya
eritrosuria, leukosituria, bakteriuria, pH urin dan kultur urin. Pada pemeriksaan
darah dilakukan untuk melihat hemoglobin, leukosit, ureum dan kreatinin.
Pada hasil urinalisis bila pH >7,5 : lithiasis disebabkan oleh infeksi dan bila
pH <5,5 : lithiasis karena asam urat.
2. Pencitraan

3,5
a. USG

USG menjadi pemeriksaan penunjang utama dalam hal ini untuk


memastikan ada atau tidaknya batu pada saluran kemih. USG tidak ada risiko
radiasi dan relative tidak mahal. USG dapat menentukan ada atau tidaknya
batu pada kaliks, pieloureteric, vesicoureteric hingga dilatasi dari traktus
urinarius atas. USG memiliki sensitivitas 45% dan spesifisitas 94% untuk
batu ureter dan sensitivitas 45% dan spesifisitias 88% untuk batu ginjal.
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP,
yaitu pada keadaan-keadaan: allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat
menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai
echoic shadow).

Gambar 2.4 Batu pada Ginjal

b. KUB (Kidney-ureter-bladder) Radiography5


Pembuatan Kidney-ureter-bladder bertujuan untuk melihat kemungkinan
adanya batu radioopak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan
kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu
jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). Urutan
radiopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel berikut:
Tabel 1. Urutan Radio-opasitas beberapa jenis batu saluran kemih

KUB memiliki sensitivitas 44-77% dan spesifisitas 80-87%. Namun KUB


tidak dilakukan jika akan dilakukan non-contrast-enhanced computed
tomography (NCCT). Batu basanya sering ditemukan pada ureteropelvic
junction dan ureterovesical junction. Batu kalsium 1-2 cm dapat dilihat, batu
sistin kecil 3-4 mm mungkin bias dilihat namun batu asam urat biasanya tidak
terlihat kecuali jika sudah terkalsifikasi. Pada KUB dapat dilakukan
Intravenous Urography untuk mengetahui lokasi persis dari batu pada saluran
kemih.

f. Tatalaksana3,5
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyakit lebih parah. Batu dapat dikeluarkan
dengan cara medikamentosa dan non medikamentosa:
 Medikamentosa:
o Terapi ini ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm diharapkan
dapat keluar dengan spontan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri saat proses
pengeluaran batu dengan cara miksi. Pemberian diuretik dapat digunakan untuk
memperlancar aliran urin. Edukasi pasien untuk minum banyak juga dapat
dilakukan untuk memperlancar aliran urin.
o Oral alkanizing agents seperti natrium atau kalium bikarbonat dapat
mendisolusikan batu yang bersifat asam. Kontraindikasi obat ini adalah pasien
dengan riwayat gagal jantung atau gagal ginjal.

 Non Medikamentosa
o ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) : alat ini dapat memecah
batu ginjal, ureter proksimal atau buli buli tanpa melalui tindakan invasive dan
tanpa pembiusan. Menggunakan shockwave batu dapat dipecahkan. Pasien dapat
merasa nyeri kolik pada proses pemecahan batu. Kontraindikasi pemecahan batu
menggunakan ESWL adalah pasien hamil, infeksi saluran kemih dan batu
sistein.
Gambar 2.7 Mekanisme Kerja ESWL

o PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy): menggunakan alat endoskopi


ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dipecah
menjadi ukuran yang lebih kecil. Metode ini digunakan untuk batu > 2
cm. Keberhasilan PNL sendiri mencapai 56%.
Kontraindikasi meliputi penggunaan antikoagulan, infeksi saluran
6
kemih yang belum diatasi, tumor traktus urinarius, kehamilan.
o Litotripsi: menggunakan alat litotriptor dengan akses dari uretra, batu
dapat dipecahkan menjadi fragmen kecil. Pecahan batu dapat dikeluarkan
dengan evakuator Ellik.
o Ureteroskopi (URS): dengan memasukkan alat ureteroskopi per uretra
guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Endoskop mini
ini dapat digunakan untuk mengeliminasi trauma potensial, iritasi mukosa
dan manipulasi batu saluran kemih. Ureteroskopi juga dapat digunakan
untuk tatalaksana pada pasien yang terkontraindikasi ESWL seperti wanita
hamil dan pasien anak.6
Gambar 2.8 Ureteroskopi
o Bedah laparoskopi: cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu
ureter.
o Bedah terbuka : terbagi atas :
 Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang
berada di dalam ginjal
 Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu
yang berada di ureter
 Vesikolitomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang
berada di vesica urinaria
 Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu
yang berada di uretra
gambar 2.9 Nephrolithotomy

Gambar 2.10 Nephrolithotomy & Pyelolithotomy


Menurut American Urological Association (AUA) 2016 indikasi tindakan bedah
5
pada batu saluran kemih :

 Batu ureter > 10 mm


 Batu ureter distal tanpa komplikasi ≤ 10 mm dan tidak keluar
spontan 4-6 minggu setelah observasi
 Batu ginjal simtomatik tanpa penyebab lain dari nyeri
 Pasien anak dengna batu ureter yang sulit keluar
 Pasien hamil dengan batu ureter atau ginjal yang gagal observasi.

o
P e m a s a n g a n J - S t e n t merupakan pemasangan alat di ureter,
satu ekornya di sistem pelvikokaliks ginjal dan satu lagi di kandung
kemih.
F u n g s i n y a untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke
kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran
kencing. Ketika ujung J-stent berada di sistema pelvikokaliks maka
peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi. Lama usia DJ
stent bervariasi, umumnya 2 bulan dan terdapat yang dapat berusia 1
tahun. Jika tidak diberikan keterangan, biasanya DJ stent berusia 2 bulan.
Disarankan DJ stent dicabut atau diganti setelah 2 bulan.
Gambar 2. 11 Radiologi J-stent
Algoritme penatalaksanaan non medika mentosa pada urolithiasis5

Gambar 2.15 Algoritma Tatalaksana Batu Ginjal

g. Komplikasi

− Formasi abses
− Infeksi Saluran Kemih
− Fistula
− Scarring dan stenosis
− Kestravasasi
− Urosepsis
− Hidronefrosis
− Gagal ginjal

h. Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya
infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.
Sebagian besar batu saluran kemih < 5 mm dapat keluar secara spontan (80%). Batu
dengan ukuran 5-10 mm dapat keluar spontan sebesar 50%. Letak batu yang dapat
menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi.
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari
batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu
dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan

bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator6.

i. Pencegahan
Pencegahan urolithiasis dapat dilakukan dan dibedakan bergantung pada
komposisi batu:
 Batu asam urat: pengaturan diet rendah purin dan pemberian allopurinol sebagai
pengontrol kadar asam urat dalam darah
 Batu kalsium fosfat: melakukan pemeriksaan ekskresi kalsium dalam urin dan nilai
kalsium darah. Nilai yang melebihi normal dapat menandakan etiologi primer seperti
hiperparatiroidisme
 Batu kalsium oksalat: sumbernya dapat berasal dari eksogen maupun endogen.
Makanan yang banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat.
Selain itu, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dapat disebabkan penyakit lain, seperti
hiperparatiroidisme dan kelebihan vitamin D.
Pada umumnya pembentukan batu juga dapat dihindarkan dengan cara asupan
cairan yang mencukupi, aktivitas yang cukup dan mengontrol beberapa kadar zat
dalam urin. Pada keadaan infeksi, pencegahan pembentukkan batu dapat dilakukan
dengan cara mengobati infeksi yang ada dengan antibiotic dan asupan cairan yang

banyak6.
DAFTAR PUSTAKA

1. Menon M, R., Martin I. Urinary Lithiasis, Etiologi and Endourologi, in: Chambell's
Urology, 8 th. W.B. Saunder Company, Philadelphia, 2002. Vol 14: p. 3230-3292
2. Departemen Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Depkes RI
3. Purnomo B. Dasar-dasar Urologi. Edisi Ketiga. Jakarta : Sagung Setu, 2014. Hal :
87- 101.
4. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis
Company; 2007.

5. C. Turk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. SKolarikos, M. Straub. Guideline on


Urolithiasis. European Association of Urology. 2015.