PORTOFOLIO

Low Back Pain ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship oleh :

dr. Pasca Riandy

Pendamping :

dr. Agus Asari

RSUD Sultan Imanuddin

Kabupaten Kotawaringin Barat
Provinsi Kalimantan Tengah
2017

1
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTFOLIO

Pada hari ini tanggal ……,…………, 2017, telah dipresentasikan portfolio oleh:

Nama peserta : dr. Pasca Riandy

Dengan judul/topik : Low Back Pain ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral
Nama pendamping : dr. Agus Asari
Nama wahana : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

No Nama Peserta Presentasi No Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Agus Asari)

2
 PORTOFOLIO MEDIS

Nama Peserta : dr. Pasca Riandy

Nama Wahana : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, Kalimantan

Tengah

Topik : Low Back Pain ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Tanggal (Kasus) : 7 Desember 2017

Nama Pasien : Ny. H / 52 Tahun

Tanggal Presentasi :

Alamat : Rt. 14, mendawai Pangkalan Bun

No.RM : 197463

Nama Pendamping : dr. Agus Asari / dr. Juliana

Tempat Presentasi :

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Penyegaran

Keterampilan Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen

Masalah Istimewa

Neonatus Dewasa

Bayi Lansia

Anak Bumil

Remaja

Deskripsi

Pasien wanita usia 52 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri pinggang bawah terasa sangat
pegal-pegal dan kaku sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu

3
 Tujuan :

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Kasus

Riset Audit

Cara Membahas: Diskusi Email

Presentasi dan diskusi Pos

Data Pasien: Nama : Ny. H

Nomor Registrasi : 197463

Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Sebelumnya Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien datang ke IGDdengan keluhan nyeri pinggang bawah terasa sangat pegal-pegal dan kaku
sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pinggang bawah terasa pegal-pegal dan menjalar ke pantat
dan tungkai di kedua sisi. Nyeri muncul perlahan-lahan dan kumat-kumatan. Nyeri terutama
muncul apabila pasien berjalan agak jauh (>50 m) atau duduk lama (>15 mnt). Nyeri juga dapat
muncul ketika pasien berdiri dari posisi duduk. Nyeri diperberat dengan aktivitas fisik dan
dirasakan berkurang apabila pasien tiduran. Nyeri tersebut tidak berkurang dengan dipijat.
Pasien memiliki riwayat sering mengangkat beban berat (misalnya: gulungan kain). Pasien
belum pernah berobat ke pusat pengobatan lainnya. Pasien pernah pijat ke tukang pijat namun
keluhan tidak berkurang.

2. Riwayat Pengobatan : (-)

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : (-)

Riwayat keluhan serupa (+) 1 bulan ini

4. Riwayat Keluarga : Riwayat penyakit serupa (-)

5. Riwayat Pekerjaan :-.

6. Kondisi Lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) :

7. Riwayat Imunisasi: -

8. Lain-lain : -

4
9. Daftar Pustaka :

1. Harsono. 1993.Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University

Mansjoer, Arief.

2. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2.Jakarta: FK UI.Mary L.1995.

3. Patofisiologi Konsep Klinis Proses –proses Penyakit, Edisi 4, EGC. 964 –972

5
Rangkuman Hasil Pembelajaran
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. M

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Rt. 14, mendawai Pagkalan Bun

No RM : 197463

Agama : Islam

Masuk RS : 7 Desember 2017

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dari pasien sendiri
Keluhan Utama
nyeri pinggang bawah terasa sangat pegal-pegal dan kaku sejak kurang lebih 1 bulan
yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSMS dengan keluhan nyeri pinggang bawah terasa sangat pegal-pegal
dan kaku sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pinggang bawah terasa pegal-pegal dan
menjalar ke pantat dan tungkai di kedua sisi. Nyeri muncul perlahan-lahan dan kumat-
kumatan. Nyeri terutama muncul apabila pasien berjalan agak jauh (>50 m) atau duduk lama
(>15 mnt). Nyeri juga dapat muncul ketika pasien berdiri dari posisi duduk. Nyeri diperberat
dengan aktivitas fisik dan dirasakan berkurang apabila pasien tiduran. Nyeri tersebut tidak
berkurang dengan dipijat.
Pasien memiliki riwayat sering mengangkat beban berat (misalnya: gulungan kain).
Pasien belum pernah berobat ke pusat pengobatan lainnya. Pasien pernah pijat ke tukang pijat
namun keluhan tidak berkurang.

6
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat Pengobatan

Pasien telah dibawa ke tukang urut namun tidak mengalami perbaikan klinis

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memilki keluhan serupa dengan pasien

3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 130 \ 90 mmHg

Nadi : 76 x\menit

Frekuensi nafas : 20 x\menit

Suhu : 36,3 0C

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-\-), sklera ikterik (-\-).

Telinga : discharge (-\-)

Hidung : Obstruksi (-) epistaksis (-) discharge (-\-)

Tenggorokan : T1\T1, hiperemis (-)

Thorak: Jantung :

I : iktus kordis tak tampak

Pa : iktus kordis SIC V, 2cm medial LCMS, iktus cordis tak tampak.

Pe : konfigursi jantung dalam batas normal

Au : Bj I-II normal bising (-), gallop (-)

7
Paru

I : simetris, statis dan dinamis

Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD : vesikuler (+\+) ST: (-\-)

Abdomen

I : datar

Pa : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium

Pe : timpani, pekak sisi (+)N, Pekak alih (-)

Au : bising usus (+) N, hepar dan lien tak teraba

Genitounaria : dalam batas normal

Ekstremitas (superior) (Inferior)

Sianosis -\- -\-

Oedema -\- -\-

Akral dingin -\- -\-

Capillary refill <2” <2”

pemeriksaan nervus cranial

Nervus I

Daya penghidu : kanan : [+] normal Kiri :[+] normal

Nervus II

Visus : kanan: [+]normal Kiri : [+]normal

Medan penglihatan : kanan: [+]normal Kiri :[+]normal

8
Buta warna : kanan: [-] Kiri :[-]

Nervus III

Reflek cahaya langsung : kanan [+] Kiri [+]

Reflek cahaya konsensuil : Kanan[+] Kiri [+]

Reflek akomodatif : kanan [+] Kiri [+]

Bentuk pupil : bulat isokor

Ukuran : kanan diameter 2mm Kiri diameter 2mm

Ptosis : kanan:[-] Kiri:[-]

Strabismus divergen : kanan[-] Kiri[-]

Gerak bola mata :medial +/+ lateral atas +/+

lateral bawah+/+ medial atas +/+

Nervus IV

Strabismus convergen :-

Gerak bola mata ke medial bawah :+

Nervus V

Menggigit : +/+

Membuka mulut : +/+

Refleks kornea : +/+

Reflek bersin : +/+

Reflek masseter : +/+

Reflek zygomatikus : +/+

Gerakan mengunyah : +/+

Nervus VI

9
Gerak bola mata ke lateral : +/+

Strabismus convergen :-

Diplopia : -/-

Nervus VII

Mengerutkan dahi : +/+

Mengedip : +/+

Menutup mata : +/+

Bersiul :+

Meringis : +/+

Mengembungkan pipi : +/+

Nervus VIII

Tes berbisik : +/+

Test jentikan jari : +/+

Nervus IX

Arcus faring : simetris

Reflek muntah :+

Reflek tersedak :+

Suara sengau :-

Nervus X

Bersuara : +

Menelan :+

10
 Nervus XI

Memalingkan kepala :+

Sikap bahu : simetris

Kekuatan bahu : +/+

Nervus XII

Artikulasi : +/+

Tremor : -/-

Deviasi lidah : -/-

Kekuatan lidah : +/+ kuat

Pemeriksaan Khusus

Test kaku kuduk : (-) Test Kernig : (-)

Test Brudzinski I : (-) Test Brudzinski II : (-)

Test Laseque : +/+ Test Patrick : +/+

Test kontra patrick : +/+ Test Gaenslen : -/-

Test Valsava : (-) Test Nafsiger : (-)

Daftar Permasalahan

1. nyeri pinggang bawah terasa sangat pegal-pegal dan kaku

2. Pinggang bawah terasa pegal-pegal dan menjalar ke pantat dan tungkai di kedua sisi.
3. Nyeri muncul perlahan-lahan dan kumat-kumatan
4. Nyeri juga dapat muncul ketika pasien berdiri dari posisi duduk. Nyeri diperberat dengan
aktivitas fisik dan dirasakan berkurang apabila pasien tiduran. Nyeri tersebut tidak
berkurang dengan dipijat.
5. riwayat sering mengangkat beban berat

11
Diagnosis Banding
Ischialgia lumbal

Diagnosis Akhir

Low Back Pain ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Terapi

1. Bed Rest
2. Medikamentosa :
- IVFD RL 500 cc + drip metimazole 2 Amp 20 tpm
- Inj. Omeprazole 40 mg \ 12 jam IV
- Gabapentin 100 mg tab 2 x 1 PO (1 - 0 – 1)
3. Non medika mentosa
- Rencana Fisioterapi

Rencana Edukasi

- Menganjurkan kepada pasien untuk menghindari aktifitas fisik yang berlebihan

12
 TINJAUAN PUSTAKA

Low Back Pain ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

ANATOMI FUNGSIONAL VERTEBRAE

Tulang vertebrae terdiri dari 33 tulang yaitu 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang
torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih
tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain
menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus. Diskus intervertebrale
merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran
barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.

Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang
secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap
tegak.

Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada
perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai
bentuk yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat
fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus
vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari
prosesus transverses terdapat fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya.

HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : terdorongnya nucleus pulposus suatu zat yang
berada diantara ruas-ruas tulang belakang, dari tempatnya semula bisa kearah belakang baik
lurus maupun kearah kanan atau kiri akan menekan sumsum tulang belakang atau serabut-
serabut sarafnya dengan mengakibatkan terjadinya rasa sakit yang sangat hebat. Hal ini terjadi
karena ruda paksa (trauma/kecelakaan) dan rasa sakit tersebut dapat menjalar ke kaki baik kanan
maupun kiri (iskhialgia). Adapun sebab lain yang perlu kita perhatikan adalah: tumor, infeksi,
batu ginjal, dan lain-lain. Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.

13
 Salah satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan dapat
menyebabkan robeknya anulus fibrosus. Robeknya pembungkus bantalan menyebabkan
keluarnya inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal tersebut
dapat menekan pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat
penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri sampai kelumpuhan dari
saraf yang tertekan.

Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau
meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Bila hal ini terjadi maka
menjebolnya nukleus pulposus hanya menunggu waktu saja. Tergantung triger sehingga dapat
menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus; seperti mengangkat beban berat dengan
posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia nukleus pulposus dapat terjadi ke
berbagai arah;

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya
gejala yang berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan
medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada
ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan
tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia
radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus
vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

HNP termasuk sakit pinggang yang diskogenik yang berarti nyeri yang disebabkan
karena gangguan diskus interverteralis. Protrusi atau herniasi diskus dapat terjadi dalam beberapa
tingkat keparahan tergantung dengan jauhnya penonjolan.

14
ETIOLOGI

HNP dapat disebabkan beberapa keadaan :

 beban berat sebelah diangkat tangan kanan atau kiri

 atau sistem ligamentum yang kurang kuat atas dudukan tulang belakang.

 riwayat trauma lokal, sembuh kurang terkoordinasi.

 Pelunakan komposis tulang vetebra (belakang /punggung)

 Osteoporosis dapat pula diikuti HNP bila tak seimbang antara kanan-kiri.

 Gerakan yang tidak dianjurkan : angkat berat, angkat berat yang tak seimbang kanan -
kiri dan memutar-mutar atau meliuk-liuk secara berlebihan.

 Olah raga yang berdampak "streching" tulang belakang tidak simetri kiri - kanan

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis tergantung dari letak penekanan pada bantalan tulang belakangnya. Itu
bisa terjadi akibat adanya riwayat jatuh, mengangkat benda-benda yang berat, atau adanya rasa
baal (kesemutan). Pada kelainan ini, gejalanya biasanya bilateral atau dirasakan pada kedua sisi.
Meskipun dapat pada salah satu sisi lebih berat. Perasaan pinggang seperti terikat, sampai adanya
kelumpuhan, adanya rasa kesemutan di daerah kaki yang sesuai dengan distribusi saraf tersebut.
Penderita yang lebih berat, adanya gangguan pada buang air besar maupun kecil. Manifestasinya
berupa sulit kencing atau buang air besar maupun sulit menahannya.

EPIDEMIOLOGI

 Penderita biasa pada usia produktif berusia antara 20 dan 45 tahun.

 Lebih banyak diderita pria mungkin diakibatkan pria lebih banyak beban kerja yang
berisiko

 HNP paling sering terjadi di daerah lumbalis (70-90 %)

15
  HNP di daerah servikalis sebanyak 10 persen

 HNP di daerah thorax sangat jarang sekitar 1 persen

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Umum

Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain:

a) Inspeksi

b) Palpasi dan perkusi

c) Pemeriksaan tanda vital (vital sign)

Pemeriksaan Neurologik

Pemeriksaan neurologik meliputi pemeriksaan motorik, sensorik, refleks fisiologik dan

patologik, serta percobaan-percobaan atau test untuk menentukan apakah sarafnya ada yang

mengalami kelainan.

Modalitas pemeriksaan nyeri tulang belakang, dapat berupa :

 foto lumbal

 CT Myelografi

 Megnetic Resonance Imaging (MRI).

 angiografi spinal

 diskografi lumbal

 termografi

PENATALAKSANAAN

Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya

adalah:

16
Perawatan konservatif non-farmakologis:

1. Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk
dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis tergantung keparahannya sedangkan pada
NHP servikalsi dipakai bantal yang “comfort” untuk mengurangi strain dari otot leher. Ini
dapat dilakukan di rumah maupun di rumah sakit selama 2 sampai 3 minggu dengan tidur
di atas papan yang keras. Penangannya dilakukan fisioterapi dengan memakai semacam
jaket khusus (Plaster Jacket/Spinal Brace)

2. Aplikasi pemanasan di area yang nyeri/sakit. Traksi tidak banyak membantu kecuali
pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur. Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan
latihan secara bertahap.

3. Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal

4. Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal

Perawatan konservatif farmakologi:

1. Pemberian obat analgesic

2. Obat-obatan NSAID

3. Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

4. Penenang minor atau major bila diperlukan.

Tindakan operatif

Dibagi menjadi tindakan operasi biasa atau dengan bedah mikro. Keuntungan bedah
mikro, antara lain, luka operasi kecil, jaringan yang rusak akibat dilakukan tindakan operasi
minimal dengan hasil yang sangat memuaskan. Waktu rawat pun lebih pendek dibandingkan
dengan teknik operasi biasa.Seiring dengan perkembangan teknologi kedokteran, kini telah
dikembangkan teknik pemasangan alat pengganti bantalan yang rusak dengan live surgery, yaitu
tindakan operasi langsung pada pasien penderita gangguan syaraf leher. Pada operasi ini akan

17
dilakukan prosedur pemasangan bantalan tulang leher buatan menyerupai fungsi dari bantalan
tulang leher sebenarnya. Dikembangkan oleh Vincent Bryan pada tahun 1990, tehnik dari
pemasangan alat baru ini berfungsi untuk mengembalikan fungsi dari bantalan tulang leher yang
rusak. Teknik ini sudah banyak dikembangkan di negara-negara maju, seperti Amerika, Eropa,
atau Korea, dengan hasil yang baik.

PENCEGAHAN

Berbagai literatur menyarankan agar sedapat mungkin menjauhi stress, belajar bersikap rileks
dan menghindari rutinitas. Selain itu, pelajari cara mengangkat beban, berdiri, duduk, dan
berbaring dengan benar. Lebih dari itu, olah raga teratur bermanfaat untuk meningkatkan
kelenturan otot-otot dan sendi punggung.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2003.Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University

Mansjoer, Arief.

2. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2.Jakarta: FK UI.Mary L.2009.

3. Patofisiologi Konsep Klinis Proses –proses Penyakit, Edisi 4, EGC. 964 –972
4. Ropper, Allan H, Martin A. Sammuels. 2009. Adams and Victor’s Principles of
Neurology 9th edition. Mc Graw Hill Medical E-book. p1261-1270.
5. Rohkamm, Reinhard. 2004. Color Atlas of Neurology 2nd Edition. Medical E-book.
Georg Thieme Verlag: Stuttgard. p 326-327.
6. Kӧller Hubertus, Hartung Hans-Peter. Neuromuscular rehabilitation: diseases of the
motor neuron, peripheral nerve and neuromuscular junction. In: Selzer ME, Clarke
Stephanie, Cohen LG, Duncan PW, Gage FH. Textbook of neural repair and
rehabilitation Vol. II: Medical neurorehabilitation. UK: Cambridge University Press;
2006. p.657-676.

19