CASE BASED DISCUSSION

PRE EKLAMPSIA BERAT DENGAN KPD

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSUD dr. Soewondo Kendal

Oleh:
Azkiyatin Nailil Muna
30101206572

Pembimbing :
dr. Wijoyo Hadiningrat, Sp. OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018

A. IDENTITAS
 Nama penderita : Ny. N
 Umur : 20 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 No CM : 538XXX
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Pucakwangi 004/1, Pagerruyung, Kab. Kendal
 Pendidikan : SMA
 Status : Menikah
 Nama Suami : Tn. MY
 Tanggal Masuk : 21 Desember 2017
 Ruang : Mawar
 Kelas : BPJS

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Oktober 2017 jam 11.00
WIB.
 Keluhan Utama :
Pasien hamil 39 minggu usia 20 tahun rujukan bidan dengan keluhan keluar air
merembes dari jalan lahir sejak tadi pagi jam 09.00.
 Riwayat Kehamilan dan Penyakit sekarang
Pasien G1P0A0 usia 20 tahun hamil 39 minggu datang ke RSUD dr. H
Soewondo Kendal dengan rujukan bidan karena keluar air dari jalan lahir dan
sekarang masih merembes sejak jam 09.00 tadi, cairan yang keluar berwarna bening
dan tidak berbau. Saat ini, belum keluar lendir darah. Pasien sudah merasa kenceng-
kenceng tetapi masih jarang. Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien. Pasien
masih merasakan adanya gerakan janin. Pasien mengaku tidak ada riwayat benturan,
demam sebelumnya, dan tidak melakukan hubungan seksual beberapa hari terakhir.

2
 Pasien juga mengeluh tekanan darahnya yang tinggi dan bengkak pada kedua kaki.
Pasien merasa bahwa kakinya bengkak sejak sekitar 4 minggu SMRS. Pasien
mengaku sebelum hamil tidak pernah darah tinggi dan selama 7 bulan rutin
memeriksaan tekanan darahnya tidak pernah tinggi. Tidak terdapat gejala nyeri ulu
hati, sakit kepala, mual muntah, dan penglihatan kabur. Tidak ada kejang.

 Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan, oleh pasien dilakukan setiap
bulan. Setiap kali periksa ke bidan pasien mendapat multivitamin dan zat penambah
darah.
 Riwayat Obstetri
G1P0A0
HPHT : 24 – 3 - 2017
HPL : 31 – 12 – 2017
Usia kehamilan: 39 minggu
 GI : Hamil sekarang
 Riwayat Menstruasi
o Menarche : 13 tahun
o Siklus haid : 28 hari, teratur
o Lama haid : 5 hari
o Dismenore :-
 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan ± 10
bulan.
 Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB.
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat alergi : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat operasi kandungan : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga

3
 o Riwayat Hipertensi : diakui
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai Buruh pabrik. Biaya
kesehatan dengan BPJS-PBI.
 Riwayat Gizi
Selama kehamilan pasien ada gangguan nafsu makan karena mual dan muntah selama
usia kehamilan trimester pertama sampai pertengahan trimester kedua.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present (21 Desember 2017)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
o Tensi : 170/100 mmHg
o Nadi : 82x/menit
o RR : 22 x/menit
o Suhu : 36,5 0C
o TB : 152 cm
o BB : 65 kg
Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, mamae membesar, hiperpigmentasi areola mamae,
papila mamae menonjol, benjolan abnormal (-)

4
 - Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Paru
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Abdomen
 Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
 Auskultasi : bising usus (+)
 Perkusi : tidak dilakukan
 Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
- Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
b. Status Obstetri
- Abdomen
 Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
 Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari dibawah proc. xyphoideus,
teraba bagian janin massa bulat, besar dan lunak
Leopold II : Janin sejajar sumbu ibu, membujur, teraba tahanan keras
memanjang di uterus lateral kiri.
tahanan kecil - kecil kanan.
Loepold III : Bagian bawah janin teraba bulat, besar dan keras
Sudah masuk PAP

5
 Leopold IV : Konfigurasi kedua telapak tangan divergen
 DJJ : 147 x
 TFU : 34 cm
 TBJ : (34-11) x 155 = 3565 gram
 HIS : (+)
- Genitalia
 Externa : air ketuban (+), Lendir darah (-), vulva oedem (-)
 VT : Vagina: rugae (+) normal, tumor (-)
Serviks: tebal, keras, pembukaan 0
o Vulva : tenang
o Pembukaan : 1 cm
o Penipisan : 10 %
o Portio : tebal-tipis, lunak
o Kulit ketuban : (-)
o Bagian bawah janin : kepala
o POD :-
o Hodge :I
o Sarung tangan : lendir (-), darah (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : (21 Desember 2017)
Hematologi
Darah Rutin
 Hemoglobin :13,3 gr/dl
 Leukosit : 13,0 x 103 gr/dl
 Trombosit : 275 x 103 gr/dl
 Hematokrit : 41,3%
Kimia Klinik
 Ureum : 13 mg/dL
 Creatinin : 0,56 mg/dL
 SGOT : 21 U/L
 SGPT : 10 U/L
Urine Rutin

6
 Makroskopis
 Warna : Kuning
 Kekeruhan : Jernih
Kimia Urin
 Blood :1+
 pH/Reaksi : 6.0
 Berat Jenis : 1.030
 Reduksi : Negatif
 Bilirubin : Negatif
 Urobilinogen : Normal
 Protein :3+
 Nitrit : Negatif
 Lekosit : Negatif
 Keton : Negatif
Mikroskopis
 Lekosit : 0 – 2 Sel/LPB
 Eritrosit : 2-5 Sel/LPB
 Epitel : Positif
 Bakteri : Negatif
 Jamur : Negatif
 Silinder : Negatif
 Kristal : Negatif
 Thrycomonas Vaginalis : Negatif
b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)
c. Pemeriksaan imunologis: Anti HIV (non reaktif)
d. EKG : kesan NSR (Normosinus ritme), reguler
E. RESUME
Pasien G1P0A0 usia 20 tahun hamil 39 minggu datang ke RSUD dr. H
Soewondo Kendal dengan membawa rujukan bidan karena keluar air dari jalan lahir
sejak jam 09.00 pagi tadi, tekanan darah tinggi dan bengkak pada kedua kaki. Pasien
mengatakan cairan yang keluar berwarna bening dan tidak berbau. Saat ini belum
keluar lendir darah. Pasien merasa kenceng-kenceng jarang. Keluhan adanya demam
disangkal oleh pasien. Pasien merasa gerakan janin masih terasa. Pasien juga

7
 mengeluhkan bahwa kakinya bengkak sejak sekitar 4 minggu SMRS. Pasien mengaku
sebelum hamil tidak pernah darah tinggi dan selama 7 bulan rutin memeriksaan
tekanan darahanya tidak pernah tinggi.
 Riwayat penyakit dahulu : hipertensi dan DM disangkal
 Riwayat penyakit keluarga : hipertensi diakui
 Riwayat ANC (buku KIA) : 10 kali ANC di bidan.
Kontrol ke 10 : 170/90 mmHg lalu dirujuk ke dokter RSUD dr. Soewondo Kendal
 R Kehamilan : HPHT : 24 Maret 2017
HPL : 31 desember 2017
Umur kehamilan : 39 Minggu
 Riwayat Obstetri
o G1 : Hamil ini
 Status Present :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
 Status Internus :
Extremitas inferior oedem (+/+)
 Status Obstetri :
Leopold : Pada pemeriksaan leopold didapatkan besar janin sesuai dengan kehamilan
40 minggu dengan situs membujur punggung kanan dengan bagian bawah berupa
kepala yang sudah masuk rongga panggul (Hodge I)
TBJ : (34-11) X 155 : 3565 gr.
HIS : (+)
DJJ : 146 x/menit
 Genitalia :
 Externa : Air ketuban (+), lendir darah (-), vulva oedem (-)
 VT :
Vagina : rugae (+) normal, tumor (-)
Serviks: pembukaan 1 cm, portio tebal tipis lunak, penipisan 10%, lendir (-),
darah (-)

 Pemeriksaan penunjang :
Leukositosis
Proteinuria 3+

8
F. DIAGNOSA
Pasien G1P0A0 usia 20 tahun, hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup intrauterin, letak
kepala, sudah masuk PAP, punggung kanan, inpartu kala I fase laten dengan KPD 2 jam
dan PEB.

G. SIKAP
a. Sikap terhadap penyakit
1. Rawat inap dan tirah baring
2. Antikejang : MgSO4
 Loading dose (initial dose):
4 gram MgSO4 : intravena, selama 15 menit (20%)
 Maintenance dose:
Infus RL & Drip MgSO4 20% 6 gr 28 tpm
3. Antihipertensi : Methyldopa 3 x 500 mg
4. Pasang kateter  kontrol urin
5. Pemberian antibiotik Ampicilin 1 gr intravena.

b. Sikap terhadap kehamilan

1. Terminasi kehamilan : Induksi persalinan
Misoprostol ¼ tab
6 jam kemudian Drip Oxytocin 5 IU
Pengawasan 10: KU, TD, HR, RR, Suhu, HIS, DJJ, Bandle of ring, PPV, Tanda kala
II.
H. PROGNOSA
Kehamilan : dubia ad bonam
Persalinan : dubia ad bonam

I. EDUKASI PULANG
1. Kontrol 1 minggu setelah pulang
2. Makan makanan tinggi protein rendah lemak dan garam

J. RESUME KELUAR
o Pasien pulang dari RSUD dr. Soewondo Kendal tanggal 24 Oktober 2017
o Kondisi saat pasien pulang baik dengan perbaikan dan telah diberikan edukasi
sebelumnya

9
 o Obat yang diberikan saat pulang : Nifedipin

FOLLOW UP
Tanggal/ jam Vital sign Keterangan Terapi
21 Desember 2017 T : 170/100 mmHg His 2’-40” Infus RL
jam 13.00 N : 85 x/menit VT : pembukaan 1 Inj. Ampicilin 1 gr
RR : 20 x /menit cm, portio tebal tipis Misoprostol ¼ tab
Suhu : 36,60C lunak, kulit ketuban Observasi inpartu
(+), kepala turun
hodge I
DJJ: 12-13-13 (136
x/menit)

Jam 19.00 T : 160/100 mmHg His 3’-40” Misoprostol ¼ tab

N : 82 x/menit VT : pembukaan 2 Apabila His jelek 
RR : 20 x /menit cm, efficement 20 Drip Oxytocin
Suhu : 36,60C %, kulit ketuban (+),
kepala turun hodge I
DJJ: 12-11-12

Jam 20.00 T : 160/100 mmHg His 3’-40” Metyldopa 500 mg

N : 82 x/menit VT : pembukaan 4
RR : 20 x /menit cm, efficement 50
Suhu : 36,60C %, kulit ketuban (+),
kepala turun hodge
II
DJJ: 12-11-12
22 Desember 2017 T : 150/90 mmHg His 3’-40” Drip oxytocin
Jam 01.00 N : 76 x/menit VT : pembukaan 6
RR : 20 x /menit cm, efficement 70
Suhu : 36,6 0C %, kulit ketuban
(+), kepala turun
hodge II
DJJ: 12-11-12

Jam 07.00 T : 150/90 mmHg His 3’-40”

N : 76 x/menit VT : pembukaan 8
RR : 20 x /menit cm, efficement 80%,
Suhu : 36,6 0C kulit ketuban (+),
kepala turun hodge
III
DJJ: 12-11-12

Jam 11.00 T : 150/90 mmHg His 3’-40” Pimpin Mengejam

N : 76 x/menit VT : pembukaan 10
RR : 20 x /menit cm, efficement
Suhu : 36,6 0C 100%, kulit ketuban

10
 (+), kepala turun
hodge III+
DJJ: 12-11-12

Lahir bayi
perempuan, 3700 gr,
PB 48 cm, AS 8-9-
10
23 desember 2017 T : 150/90 mmHg Post Partus Spontan Terapi lanjut
Jam 07.00 N : 76 x/menit BLPL
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,6 0C

11