Nama : Wilmen Delfitra Tempat dan tanggal lahir : Agama : Islam Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan bersedia ditempatkan di Madrasah sesuai wilayah tempat mengajar dan berdasarkan peta kebutuhan guru saat ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.