PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

( UNTUK PASIEN BPJS)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : ...........................................

Adalah bertindak sebagai diri saya / suami / istri / anak /

orangtua dari pasien :
Nama : ..........................................
Umur : ..........................................
Alamat : ..........................................

Bersedia menjadi peserta BPJS Kesehatan dan berjanji akan

menyelesaikan administrasi kelengkapan berkas untuk menjadi
peserta BPJS Kesehatan sesuai peraturan dalam waktu kurang
dari 3 x 24 Jam, sejak masuk Puskesmas Siwuluh.

Saya bersedia membeyar semua biaya Rawat Inap selama di

Puskesmas Siwuluh bila tidak dapat memenuhi Persyaratan
berkas peserta BPJS Kesehatan dalam waktu lebih dari 3 x 24
Jam.

Siwuluh, ............................ 20...

Saksi Yang menyatakan Persetujuan

(...........................................) (........................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : / / / 2018
KEPALA PUSKESMAS SIWULUH

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan kegiatan di

Puskesmas Siwuluh dan kelancaran
pelaksanaan program di puskesmas, maka
dibutuhkan tenaga yang berkompeten untuk
melaksanakan tugas tersebut;
b. bahwa sesuai Surat Perintah Tugas Kepala
BLUD UPT Puskesmas Tanjung Nomor
800/541/2017 tentang Pengangkatan Tenaga
Kontrak badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
UPT Puskesmas Tanjung Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes, pegawai yang bersangkutan
dianggap mampu untuk melaksanakan tugas.
Dasar : 1. Keputusan Kepala Puskesmas Siwuluh Nomor
A/II/SK/004/XII/2016 tentang Visi, misi
Tujuan, Moto dan Tata Nilai, Sasaran, Strategi
Kebijakan Puskesmas Siwuluh;
2. Keputusan Kepala Puskesmas Siwuluh Nomor
212/SK/VIII/2017 tentang Perubahan
Keputusan Kepala Puskesmas Siwuluh Nomor
A/II/SK/005/XII/2016 Tentang Struktur
Organisasi Puskesmas Siwuluh;

Memberi Tugas
Kepada : Nama : Novi Suharjono
No Pegawai/SK : 800/ /TAHUN 2018
Jabatan : Staf BLUD Tanjung

Untuk : 1. Melakuan Pelayanan di Rawat Inap

2. Pelaksana Penomoran RM
3. Melakukan Pencegahan Infeksi
4. Melakukan pengelolaan data pasien UMUM dan BPJS
5. Pengelolaan Klaim BPJS Kesehatan
6. Melakukan Tugas Dokumen
7. Membantu Sebagai Supir Bantu Ambulan
8. Pengelolah Barang UGD
9. Melaksanakan perintah dan tugas lain dari
Kepala Puskesmas
10. Membantu pelaksana Admen dan Manajemen

Brebes, 31 Desember 2018

Kepala Puskesmas Siwuluh

SUPARTO HARY WIBOWO

Tembusan :
1. Kepala BLUD UPT Puskesmas Tanjung
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

2. Arsip

URAIAN TUGAS PEGAWAI BLUD UPT PUSKESMAS TANJUNG

Nama : Novi Suharjono, AMK

Tempat/tanggal lahir : Brebes, 30 November 1991
Jabatan : Tenaga Kesehatan

1. Melakukan pelayanan Rawat Inap

- Melakukan persiapan pelayanan rawat inap mengecek troli UGD,
- mengecek box anafilaktik syok,
- Melakukan anamnesa pada pasien UGD (KLL),
- Melakukan anamnesa pada pasien UGD (Rawat Inap),
- Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien UGD/KLL(TTV,Pemeriksaan head
to toe),
- Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien Rawat Inap (TTV, Pemeriksaan
head to toe),
- Melakukan Asuhan Kegawatdaruratan di Rawat Inap atau Rawat Jalan
- Melakukan kolaborasi dengan dokter (menghubungi dokter)
- Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan pemeriksaan
fisik,
- Melakukan Prosedur pemasangan infus,
- Melakukan Prosedur Persiapan alat dan obat pada pasien UGD (KLL),
- Melakukan Prosedur persiapan alat dan obat pada pasien Rawat Inap,
- Melakukan Prosedur pemasangan oksigen,
- Melakukan inform consent pernyataan persetujuan di lakukan tindakan medis
- Melakukan inform consent pernyataan menolak di lakukan tindakan medis
- Melakukan inform concent surat pernyataan pulang paksa,
- Melakukan inform concent surat pernyataan persetujuan rujukan,
- Melakukan inform concent surat pernyataan penolakan rujukan,
- Melakukan konseling gizi pada pasien Rawat Inap,
- Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien Rawat Inap,
- Melakukan Prosedur penyuntikan obatsecara IV atau drip( ondansentron,
ranitidin, dexametason),
- Melakukan Prosedur persiapan rujukan pada pasien Rawat Inap (menghubungi
supir dan RS),
- Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang di
rujuk(mendampingi pasien ke tempat rujukan),
- Melakukan pendampingan visit dokter,
- Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien Rawat Inap,
2. Pelaksana Penomoran RM Rawat Inap
- Melakukan penomoran CM register rawat Inap
- Melaporkan penomoran ke Petugas RM
- Membantu Mengecek dan Melengkapi Kelengkapan Biodata Pasien pada
catatan Rekam Medis,
3. Melakukan Pencegahan Infesi
- Mengecek ruang PI
- Membersihkan Ruang PI
- Melaporkan Evaluasi PI
4. Melakukan pengelolaan data pasien UMUM dan BPJS
- Mencatat data pasien UMUM dan BPJS Kesehatan,
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

- Mengumpulkan data pasien UMUM dan BPJS Kesehatan

- Melaporkan data Pasien Umum dan BPJS Kesehatan (LB1),
5. Pengelolaan Klaim BPJS Kesehatan
- Mengentri Pcare BPJS per Bulan,
- Mengumpulkan Berkas Persyaratan Klem BPJS Kesehatan,
- Membuat FPK Klem BPJS Kesehatan,
- Melaporkan dan meminta verifikasi, tanda tangan kepada Kepala Puskesmas
- Melakukan SPPD klem ke Kantor BPJS Kesehatan Brebes,
6. Pembuatan Dokumen
- Membantu PJ UKP dan ADMEN
- Membantu Menyusun konsep SOP,SK,KAK,PEDOMAN,dan PANDUAN
- Melaporkan konsep SOP,SK,KAK,PEDOMAN, dan PANDUAN kepada
Penanggungjawab Admen dan Penanggungjawab UKP.
7. Sebagai Supir Bantu Ambulan
- Melakukan Rujukkan Pasien Rawat Inap dan Pasien Poned
8. Inventaris Barang Di UGD
- Mengecek Barang non medis UGD
- Mencatat data Barang non Medis UGD
- Melaporkan Jumlah Barang Non Medis UGD
9. Melaksanakan perintah dan tugas lain dari Kepala Puskesmas
10. Membantu pelaksana Admen dan Manajemen

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Brebes, 02 Januari 2019

Mengetahui
Yang bersangkutan Kepala Puskesmas Siwuluh

One Riza Yustina, S.KM SUPARTO HARY WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

URAIAN TUGAS PEGAWAI BLUD UPT PUSKESMAS TANJUNG

Dasar : Surat Perintah tugas dari UPTD Puskesmas Tanjung No.

800/ /2017 tanggal 03 Januari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Siwuluh

memerintahkan kepada:
Nama : One Riza Yustina, S.KM
Tempat/tanggal lahir : Brebes, 18 Juni 1984
Jabatan : Tenaga Kesehatan

Untuk Melaksanakan :
1. Mengerjakan pengelolaan Barang Milik Daerah
- Melakukan pengecekan barang inventaris yang masuk ke
puskesmas
- Menyusun daftar inventaris barang
- Menyusun nomor kode inventaris barang
- Melakukan penempelan stiker kode barang
- Menyusun laporan bulanan, semesteran, dan tahunan
- Memproses barang untuk diserahkan dan didistribusikan ke
pengguna
- Melakukan penataan arsip berita acara
- Melakukan Entri SIMDA BMD dari DKK
- Melakukan entri SIMDA BMD dari BLUD
2. Mengerjakan Laporan Persediaan Barang Habis Pakai
- Menyusun Laporan Persediaan Bulanan, semester, dan Tahunan
- Menyusun Laporan Rekapitulasi barang masuk dan keluar
- Menyusun Laporan Stock opname bulanan
3. Mengerjakan laporan-laporan
- Mengerjakan laporan data ketenagaan
- Mengerjakan laporan kepegawaian
4. Mengerjakan peng SPJ an
- Mengerjakan SPJ Pertemuan lokakarya mini
- Mengerjakan SPJ Pertemuan Evaluasi Kinerja
- Mengerjakan SPJ Pertemuan Perencanaan
- Mengerjakan SPJ Pertemuan Haji
5. Menyusun konsep SK, SOP,Kerangka Acuan, Pedoman,
- Menyusun konsep SK
- Menyusun konsep SOP
- Menyusun konsep Kerangka Acuan
- Menyusun konsep Pedoman
6. Melakukan pengentrian data ke ASPAK
7. Melaksanakan tugas kedinasan dari Kepala Puskesmas
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Brebes, 31 Desember 2018

Mengetahui
Yang bersangkutan Kepala Puskesmas Siwuluh
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

One Riza Yustina, S.KM dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes

NIP. 19670703 200212 1 003

URAIAN TUGAS PEGAWAI BLUD UPTD PUSKESMAS TANJUNG

Dasar : Surat Perintah tugas dari UPTD Puskesmas Tanjung No.

800/ /2017 tanggal 03 Januari 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Siwuluh

memerintahkan kepada:
Nama : One Riza Yustina, S.KM
Tempat/tanggal lahir : Brebes, 18 Juni 1984
Jabatan : Tenaga Kesehatan

Untuk Melaksanakan :
8. Mengerjakan pengelolaan Barang Milik Daerah
- Melakukan pengecekan barang inventaris yang masuk ke
puskesmas
- Menyusun daftar inventaris barang
- Menyusun nomor kode inventaris barang
- Melakukan penempelan stiker kode barang
- Menyusun laporan bulanan, semesteran, dan tahunan
- Memproses barang untuk diserahkan dan didistribusikan ke
pengguna
- Melakukan penataan arsip berita acara
9. Mengerjakan kegiatan surat-menyurat
- Memproses surat masuk dan keluar dengan mencatat pada buku
agenda
- Memproses surat yang telah ditulis untuk ditnjukkan kepada atasan
- Memproses surat yang telah didisposisi untuk disampaikan ke
pejabat yang ditunjuk
- Memproses surat yang telah dibaca dan ditindaklanjuti untuk
disimpan ke file folder
10. Mengerjakan laporan-laporan
- Mengerjakan laporan data ketenagaan
- Mengerjakan laporan persediaan
11. Mengerjakan peng SPJ an
- Mengerjakan SPJ Pertemuan lokakarya mini
- Mengerjakan SPJ Pertemuan akreditasi
12. Menyusun konsep SK, SOP,Kerangka Avuan, Pedoman,
13. Melakukan pengentrian data ke ASPAK
14. Melaksanakan tugas kedinasan dari Kepala Puskesmas

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Brebes, 30 November 2017

Mengetahui
Yang bersangkutan Kepala Puskesmas Siwuluh

One Riza Yustina, S.KM dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

NIP. 19670703 200212 1 003

URAIAN TUGAS PEGAWAI BLUD UPTD PUSKESMAS TANJUNG

Dasar : Surat Perintah tugas dari UPTD Puskesmas Tanjung No.

800/ /201 tanggal 03 Januari 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Siwuluh

memerintahkan kepada:
Nama : One Riza Yustina, S.KM
Tempat/tanggal lahir : Brebes, 18 Juni 1984
Jabatan : Tenaga Kesehatan

Untuk Melaksanakan :
1. Membantu Peng SPJ an
2. Membantu kebendaharaan Puskesmas
3. Membantu Manajemen program puskesmas
4. Melaksanakan dokumentasi dan pelaporan
5. Membantu komunikasi dan hubungan antar program
6. Melaksanakan tugas kedinasan dari Kepala Puskesmas
7. Melakukan entri barang puskesmas

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Brebes, 30 November 2017

Mengetahui
Yang bersangkutan Kepala Puskesmas Siwuluh

One Riza Yustina, S.KM dr. Suparto Hary Wibowo, M.Kes

NIP. 19670703 200212 1 003