PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jalan Pangeran Kornel No.48 Telp. (0261) 202114 Sumedang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445/ / PKM/Obat Tambahan /VI/ 2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal Lima April Tahun Dua Ribu Empat Belas Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. : Jejen Zaenal Muttaqin ( Ketua )
2. : Asep Sudrajat ( Sekertaris )
3. : Ai Suryati ( Anggota )

Selaku Panitia/ Penerima Barang telah memeriksa dengan baik sebagaimana daftar
terlampir yang diserahkan oleh UPTD Gudang Farmasi berdasarkan SBBK nomor :
75/GF/SBBK/OR /IV/2014 Tanggal Lima April Tahun Dua Ribu Empat Belas dengan kesimpulan
sebagai berikut :
a. Terdapat baik
b. Kurang / tidak baik

Barang yang baik kami beri tanda (V), sedangkan barang yang tidak baik kami beri tanda (X )
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan rangkap 3 ( Tiga ) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

Mengetahui :
Kepala puskesmas Sumedang Selatan 1. Nama : Jejen Zaenal Muttaqin

Tanda tangan :...........................

YANI BUDIANINGRUM 2. Nama : Asep Sudrajat

NIP. 19650417 1989112 002
Tanda tangan :.............................

3. Nama : Ai Suryati

Tanda tangan :...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jalan Pangeran Kornel No.48 Telp. (0261) 202114 Sumedang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445/ / PKM/Vaksin /VI / 2014

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Mei tahun Dua Ribu Empat Belas Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. : Jejen Zaenal Muttaqin ( Ketua )
2. : Asep Sudrajat ( Sekertaris )
3. : Ai Suryati ( Anggota )

Selaku Panitia/ Penerima Barang telah memeriksa dengan baik sebagaimana daftar
terlampir yang diserahkan oleh UPTD Gudang Farmasi berdasarkan SBBK nomor :
137/GF/SBBK/Vaksin /V/2014 tanggal Sepuluh Mei Tahun dua Ribu Empat Belas dengan kesimpulan
sebagai berikut :
a. Terdapat baik
b. Kurang / tidak baik

Barang yang baik kami beri tanda (V), sedangkan barang yang tidak baik kami beri tanda (X )
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan rangkap 3 ( Tiga ) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

Mengetahui :
Kepala puskesmas Sumedang Selatan 1. Nama : Jejen Zaenal Muttaqin

Tanda tangan :...........................

YANI BUDIANINGRUM 2. Nama : Asep Sudrajat

NIP. 19650417 1989112 002
Tanda tangan :.............................

3. Nama : Ai Suryati

Tanda tangan :...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jalan Pangeran Kornel No.48 Telp. (0261) 202114 Sumedang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445/ / PKM/Reagen /VI/ 2014

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Satu Mei tahun Dua Ribu Dua Belas Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. : Jejen Zaenal Muttaqin ( Ketua )
2. : Asep Sudrajat ( Sekertaris )
3. : Ai Suryati ( Anggota )

Selaku Panitia/ Penerima Barang telah memeriksa dengan baik sebagaimana daftar
terlampir yang diserahkan oleh UPTD Gudang Farmasi berdasarkan SBBK nomor :
27.1/GF/SBBK/Reagen /V/2014 tanggal 21 Mei Tahun dua Ribu dua Belas dengan kesimpulan
sebagai berikut :
a. Terdapat baik
b. Kurang / tidak baik

Barang yang baik kami beri tanda (V), sedangkan barang yang tidak baik kami beri tanda (X )
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan rangkap 3 ( Tiga ) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

Mengetahui :
Kepala puskesmas Sumedang Selatan 1. Nama : Jejen Zaenal Muttaqin

Tanda tangan :...........................

YANI BUDIANINGRUM 2. Nama : Asep Sudrajat

NIP. 19650417 1989112 002
Tanda tangan :.............................

3. Nama : Ai Suryati

Tanda tangan :...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jalan Pangeran Kornel No.48 Telp. (0261) 202114 Sumedang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 445/ / PKM/Garam Oralit/VI/ 2014

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Juni Tahun Dua Ribu Empat Belas Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. : Jejen Zaenal Muttaqin ( Ketua )
2. : Asep Sudrajat ( Sekertaris )
3. : Ai Suryati ( Anggota )

Selaku Panitia/ Penerima Barang telah memeriksa dengan baik sebagaimana daftar
terlampir yang diserahkan oleh UPTD Gudang Farmasi berdasarkan SBBK nomor :
114.9/GF/SBBK/G.O/VI/2014 Tanggal Dua Juni Tahun Dua Ribu Empat Belas
dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdapat baik
b. Kurang / tidak baik

Barang yang baik kami beri tanda (V), sedangkan barang yang tidak baik kami beri tanda (X )
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan rangkap 3 ( Tiga ) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

Mengetahui :
Kepala puskesmas Sumedang Selatan 1. Nama : Jejen Zaenal Muttaqin

Tanda tangan :...........................

YANI BUDIANINGRUM 2. Nama : Asep Sudrajat

NIP. 19650417 1989112 002
Tanda tangan :.............................

3. Nama : Ai Suryati

Tanda tangan :...............................