DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG :
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala

3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%

ALAT Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 0,5%
10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih

4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : UGD
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien
2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%
ALAT Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 0,5%
10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
Dekontaminasi lingkungan pasien
4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan
ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis
6 PENEMPATAN Pasien dibedakan berdasarkan
PASIEN tindakan
7 ETIKA BATUK Masker untuk pasien batuk
Masker untuk petugas batuk
Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : PONED
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien
2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%
ALAT Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 0,5%
10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
Dekontaminasi lingkungan pasien
4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan
ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis
6 PENEMPATAN Pasien dibedakan berdasarkan
PASIEN tindakan
7 ETIKA BATUK Masker untuk pasien batuk
Masker untuk petugas batuk
Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : LABORATORIUM
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala

3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%

ALAT Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 0,5%
10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih

4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : POLI GIGI
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung kaki

3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%

ALAT Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 0,5%
10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
Dekontaminasi lingkungan pasien

4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : POLI UMUM
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung kaki

3 DEKONTAMINASI Larutan chlorin 0,5%

Dekontaminasi lingkungan pasien

4 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : POLI KIA
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung kaki

3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%

Dekontaminasi lingkungan pasien

4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : RAWAT INAP
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien
2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih
Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%
Dekontaminasi lingkungan pasien
4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan
ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan
5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis
6 PENEMPATAN Pasien dibedakan berdasarkan
PASIEN resiko penularan infeksi
7 ETIKA BATUK Masker untuk pasien batuk
Masker untuk pengunjung batuk
Masker untuk petugas batuk
Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : KB
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala

3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5%

ALAT Wadah plastik
Alat direndam dalam klorin 0,5%
10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah
kering dan bersih
Dekontaminasi lingkungan pasien

4 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

5 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEMBELANG
RUANG : IMUNISASI
BULAN :

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
Sabun cair
Lap kering dan bersih
Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah
kontak dengan pasien

2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
Gaun /schort
Pelindung kaki

3 PENGELOLAAN Wadah tahan tusukan

ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Tidak ada bagian tajam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

4 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
IPAL berfungsi baik
Sampah medis dikumpulkan di
TPA sampah medis

Keterangan :
Sangat baik : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 - 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 - 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 - 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur