DATA UMUM

YANG DINILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

PEJABAT PENILAI
1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

ATASAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI

1 NAMA :
2 NIP :
3 PANGKAT/GOL. RUANG :
4 JABATAN :
5 UNIT KERJA :

MASA PENILAIAN
MULAI :
SELESAI :
TAHUN PENILAIAN :

TANGGAL
Pejabat Penilai :
Yang Dinilai :
Atasan Penilai :
 DATA UMUM SKP-KU
YANG DINILAI
Rochmawati Fadilah, ST
19800201201001 2 020
Penata Muda Tk. I / IIIb / 01-10-2014
Guru Pertama
SMPN 1 Mejayan
COVER
PEJABAT PENILAI
Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd
FORM SKP
19690917 199702 1 002
Pembina Tk. I / IVb PENGUKURAN
Kepala Sekolah
SMPN 1 Mejayan PERILAKU
PENILAIAN
SAN LANGSUNG PEJABAT PENILAI
Drs. Muntoro Widji Atmadja, M.Pd
19650424 198903 1 000
Pembina Utama Muda/IVc
Pengawas Sekolah
Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun

MASA PENILAIAN
Januari
Desember
2018
SMPN 1 MEJAYAN
TANGGAL Jl. P. Sudirman 71 Caruban
31 Desember 2018
04 Januari 2019
06 Januari 2019
 Kab. Madiun
2
6

SMPN 1 MEJAYAN
Jl. P. Sudirman 71 Caruban
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
Januari s/d Desember 2018

Nama dan Gelar :

NIP :
Pengkat/Golongan Ruang/TMT :

Jabatan :
Unit Kerja :
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2018
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian
Januari s/d Desember 2018

Rochmawati Fadilah, ST
19800201201001 2 020
Penata Muda Tk. I / IIIb / 01-10-2014

Guru Pertama
SMPN 1 Mejayan
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
TAHUN 2018
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd 1 Nama Rochmawati Fadilah, ST

2 NIP 19690917 199702 1 002 2 NIP 19800201201001 2 020

3 Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk. I / IVb 3 Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / IIIb / 01-10-2014

4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama

5 Unit Kerja SMPN 1 Mejayan 5 Unit Kerja SMPN 1 Mejayan

TARGET
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
1 7.125 7.13 1 Paket 100 12 Bulan
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Menjadi wali kelas (5%) 0.36 0.36 1 Laporan 100 12 Bulan
3 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya (5%) 0.36 0.36 1 Dokumen 100 12 Bulan
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler (5%) 0.36 0.36 1 Laporan 100 12 Bulan

II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI

1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1 1 1 Sertifikat 100 12 Bulan
2 Mengikuti MGMP 0.15 0.3 2 Laporan 100 12 Bulan
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
3 4 4 1 Laporan 100 12 Bulan
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan

III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF

0 1 Hasil Karya 100 12 Bulan
0
0
0
IV PENUNJANG TUGAS GURU
1 Menjadi anggota organisasi profesi PGRI 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan
2 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat Sekolah 0.08 0.08 1 SK 100 12 Bulan
 Madiun, 02 Januari 2018
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd Rochmawati Fadilah, ST

NIP. 19690917 199702 1 002 NIP. 19800201201001 2 020
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d Desember 2018
TARGET REALISASI
PENG
NO. III. KEGIATAN DAN TUGAS TAMBAHAN AK KUANT/ KUAL/ AK KUANT/ KUAL/ HITUNG
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA AN
OUTPUT MUTU OUTPUT MUTU
I UNSUR UTAMA

1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil 7.13 7.13 1 Paket 100 12 Bulan - 6.23 1 Paket 75 12 Bulan
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 251
2 Menjadi wali kelas (5%) 0.36 0.36 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.32 1 Laporan 78 12 Bulan 254
3 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya (5%) 0.36 0.36 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.31 1 Dokumen 75 1 Bulan 183
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler (5%) 0.36 0.36 1 Laporan 100 12 Bulan - 2.27 12 Laporan 75 12 Bulan 1,351
0 - - 0 0 0 0 - - 12 0 75 12 0 -
II MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI
1 Mengikuti Diklat Fungsional (30 - 80 Jam) 1.00 1.00 1 Sertifikat 100 12 Bulan - 0.88 1 Sertifikat 75 12 Bulan 251
Mengikuti karya
2 Membuat MGMPtulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, 0.15 0.30 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.79 9 Laporan 75 12 Bulan 601
3 diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan 4.00 4.00 1 Laporan 100 12 Bulan - 1.54 Laporan 77 12 Bulan 153

0 - - 0 0 0 0 - - 1 0 75 12 0
-

0 - - 0 0 0 0 - - 1 0 0
79 12 -
III MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
0 - - 1 Hasil Karya 100 12 Bulan - - 1 Hasil Karya 75 12 Bulan 251
0 - - 0 0 0 0 - - 0 75 12 0 -
0 - - 0 0 0 0 - - 1 0 75 12 0 -
- - 0 0 0 0 - - 0 75 12 0 -
IV PENUNJANG TUGAS GURU
1 Menjadi anggota
Sebagai pengawasorganisasi profesidan
ujian penilaian PGRI
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat 0.75 0.75 1 Dokumen 100 12 Bulan - 0.66 1 Dokumen 75 12 Bulan 251
2 Sekolah 0.08 0.08 1 SK 100 12 Bulan - 0.07 1 SK 75 12 Bulan 251
0 - - 0 0 0 0 - - 1 0 75 12 0 -
0 - - 0 0 0 0 - - 0 75 12 0 -
V TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 Operator Sekolah 1 1 1.00
2 Bendahara Bos -
3 Bendahara Gaji -
4 Kreatifitas -
5 Kreatifitas -
JUMLAH 14.32 13.06

NILAI CAPAIAN SKP

Madiun, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai

Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd

NIP. 19690917 199702 1 002
N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
CAPAIAN
SKP

83.67
84.67
61.11
450.33
-

83.67
200.33
51.00

83.67
-
-
-

83.67
83.67
-
-

1.00

127.58
(Sangat Baik)
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Rochmawati Fadilah, ST

NIP : 19800201201001 2 020

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018 =

Desember
2018 ### sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayana = 79.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik)

Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik)

Kepemimpinan =

Jumlah = 388.00

Nilai Rata-rata = 77.60 (Baik)

AN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

hir Desember 2018 =

aku kerjanya adalah

Kepala Sekolah

Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd

NIP. 19690917 199702 1 002
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
127.58 x 60% 76.55

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4. Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 388.00

8. Nilai rata – rata 77.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.60 x 40% 31.04

107.59

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

1. YANG DINILAI
 1.

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd
NIP. 19690917 199702 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Rochmawati Fadilah, ST
NIP. 19800201201001 2 020
e. Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2019 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Drs. Muntoro Widji Atmadja, M.Pd
NIP. 19650424 198903 1 000
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Tanggal, ………………….
 Tanggal, ………………….

LAIAN PRESTASI KERJA

EGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

AYAAN Januari s/d Desember 2018
Rochmawati Fadilah, ST

19800201201001 2 020

Penata Muda Tk. I / IIIb / 01-10-2014

Guru Pertama

SMPN 1 Mejayan

Agus Sucipto, S.Pd, M.Pd

19690917 199702 1 002

Pembina Tk. I / IVb

Kepala Sekolah

SMPN 1 Mejayan

Drs. Muntoro Widji Atmadja, M.Pd

19650424 198903 1 000

Pembina Utama Muda/IVc

Pengawas Sekolah

Dinas Pendidikan Kabupaten Madiun