Lampiran 1

PT. ELEKTRONIK ART

Nomor : 001/AH/S-P/POLINEMA/VI/2018
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Penawaran Harga

Yang terhormat ;
POKJA III UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG / JASA
POLITEKNIK NEGERI MALANG
di
Lantai 1 Gedung Rektorat,
Jalan Soekarno Hatta No 9 Lowokwaru
Malang.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Direktur PT. Elektronik art berkedudukan di ………….. berdasarkan Akte Notaris
No. 01 Tanggal 28 Mei maka berdasarkan Surat Undangan dan Dokumen
Pengadaan Barang / Jasa dan Berita Acara Penjelasan Lelang tanggal : ………….
, maka dengan ini kami mengajukan penawaran harga Pengadaan 100 unit
Komputer dan 4 unit Proyektor, dengan harga borongan seluruhnya
sebesar Rp. ……………… ( ), dengan rincian seperti terlampir. :

1. Daftar Kuantitas dan Harga;

2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ;
b. Spesifikasi Teknis Barang;
c. Identitas (Jenis,Type,Merk) yang ditawarkan tercantum jelas ;
d. Surat Pernyataan Layanan Purna Jual;
e. Surat Dukungan dari Perusahaan ;
3. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;

Harga penawaran ini berlaku mengikat selama 60 ( Enam puluh ) hari kalender
terhitung sejak tanggal surat penawaran, dan kami sanggup melaksanakan
pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa tersebut untuk jangka waktu yang telah
ditentukan, berdasarkan Dokumen Pengadaan serta tetap berpedoman pada
ketentuan dan peraturan perundangan undangan yang berlaku.

Harga penawaran yang kami ajukan sudah termasuk jasa perusahaan dan
pajak-pajak sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Bersama ini pula kami sampaikan berkas lampiran surat penawaran yang
dimaksud dalam Dokumen Pengadaan.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang, ………..

Meterei Rp.6000.-
( Maila Baladina )
Direktur
Lampiran 2
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Maila Baladina

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. Elektronik Art

dan atas nama

Alamat : JL. Raya Teh Melati Surabaya. Ruko Edelweis no 4

Telepon/Fax : 022332769
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh proyek/unit kerja …………………………….tahun anggaran
……………, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : Pengadaan 100 unit Komputer dan 4 unit
Proyektor sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab

Malang , ……………………..

PT. Elektronik Art

Maila Baladina
Direktur
 Lampiran 3

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan 100 unit
Komputer dan 4 unit Proyektor pada proyek/satuan
kerja………………………………… dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara

bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Malang,…………………. 2018

1. Pengguna Barang/Jasa :………….....,

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :a.……….....,
b.……….....,
c.……….....,
d.………....,
e.……….....,
3. Penyedia Barang/jasa : ..………(tanda tangan),……..(nama jelas)
 Lampiran 4

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan 100 unit Komputer dan 4 unit Proyektor

Proyek/Unit kerja,……………..
Departemen/Lembaga/Pemda…………….
Tahun Anggaran…………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Maila Baladina

Jabatan :Direktur
Bertindak untuk : PT. Elektronik Art

Dan atas nama

Alamat : JL. Raya Teh Melati Surabaya. Ruko Edelweis no 4

Telepon/Fax : 022332769
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat …………… (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat
kuasa, disebutkan secara jelas no akta pendirian/perubahan/surat kuasa
dan tanggalnya);
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya;
Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV) : PT. Elektronik Art

2. Status (PT/CV) :
V Pusat Cabang
3. Alamat (PT/CV) : JL. Raya Teh Melati Surabaya.
Ruko Edelweis no 4
No. Telp. : 022332769
E-mail :
4. Alamat Kantor cabang :
No. Telp. : 022332769
E-mail :

B. Ijin usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP * : Tanggal
Masa berlaku ijin usaha :…………………………………………………………
Instansi pemberi ijin usaha :…………………………………………………………

* Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV :
a. Nama Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta perubahan Terakhir :
a. Nama Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Perusahaan

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero(untuk CV)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Alamat Perusahaan
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :
terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga :
bulan terakhir Nomor/Tanggal :

3. Neraca perusahaan Terakhir Per Tanggal Mei 2018

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA
PASIVA
I. Aktiva Lancar :Rp………… IV Utang jangka pendek
Kas :Rp……….. Utang dagang :Rp…………
Bank : Rp……… Utang Pajak :Rp…………
Piutang *) : Rp………
Persediaan Barang :Rp……… Utang Lainnya Rp…………
Pekerjaan dalam Proses :Rp………
Rp………
Jumlah (a)
:Rp……….. Rp…………
II. Aktiva tetap :Rp……….. V
Peralatan dan mesin :Rp………..
Inventaris :Rp……….. Jumlah (d)
Gedung-gedung :Rp………..
Rp……..
Jumlah (b)
Rp…….. Utang Jangka Panjang (e) Rp…………
III Aktiva Lainnya (c)
VI

Kekayaan Bersih
(A+b+c)-(d+e)

Jumlah Rp……… Jumlah Rp…………

*) Piutang Jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp
Jumlah : Rp.

Malang,tanggal…………..2018
PT.Elektronik Art
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Perusahaan

Materai Rp 6.000,-
Maila Baladina
F. Data personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah

No. Nama Lahir dalam Kerja
Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/Penanggung jawab

Perusahaan

Maila Baladina

G. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi di bidang/subbidang

yang sesuai

Pemberi Tugas/ Kontrak *) Tanggal Selesai

Nama Bidang/Sub Lokasi Penggunaan Jasa Menurut
No Paket Bidang BA.
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/ No/ Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal Terim
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
H. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demkian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Malang,………..2018
PT. Elektronik art
Materai
Ro. 6.000,-
Tanggal
dan cap
Perusahaan

(Maila Baladina)
Direktur