KUISIONER

NAMA :

USIA :

A. Berikan tanda ceklish (√) pada pilihan yang anda anggap benar

1. Jenis kelamin :
□ Laki-laki
□ Perempuan

2. Agama :
□ Islam
□ Kristen
□ Katolik
□ Hindu
□ Budha

3. Pendidikan Terakhir :
□ Tidak Tamat Sekolah
□ SD
□ SMP
□ SMA
□ Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan :
□ PNS
□ WIRASWASTA
□ BURUH
□ TIDAK BEKERJA / IBU RUMAH TANGGA

5. Olahraga :
□ Senam
□ Jogging
□ Lainnya

6. Gaya Hidup Tidak Sehat :

□ Merokok
□ Alcohol
□ Tidak Olahraga
 7. Tekanan Darah
□ > 120/90
□ < 120/90

B. Kuesioner Hipertensi
Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar dengan
memberikan tanda ceklish (√) :
Keterangan:
STS = Sangat Tidak Setuju
TS = Tidak Setuju
S = Setuju
SS = Sangat Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SSS

1. Menurut saya tekanan darah tinggi adalah
sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik lebih dari 90 mmHg
2. Saya merasa pusing jika tekanan darah Saya
tinggi

3. Ketika saya merasa pusing saya minum obat

4. Obat yang saya konsumsi yaitu dengan

obat dengan harga terjangkau

5 Saya melakukan jenis jalan santai

/jogging/gerak-gerak badan sampai
berkeringat

6 Merokok dapat memicu terjadinya

hipertensi

7 Kebiasaan merokok dan minum-minuman

beralkohol dapatmengakibatkan
hipertensi

8 Saya sering sulit tidur

9 Saya sering merasa sakit kepala
C. Kuesioner Pola Makan

Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar dengan
memberikan tanda ceklish (√) :
Keterangan:
STS = Sangat Tidak Setuju
TS = Tidak Setuju
S = Setuju
SS = Sangat Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SSS

1. Saya sering mengkonsumsi roti, biskuit, dan
kue-kue yang dimasak dengan garam dapur
dan/atau baking powder dan soda.
2. Saya sering mengkonsumsi dendeng, abon,
keju, ikan asin, ikan kaleng, kornet, ebi,
udang kering, telur asin dan telur pindang
3. Saya sering mengkonsumsi sayuran yang
dimasak dan diawet dengan garam dapur
seperti sayuran dalam kaleng, sawi asin,
asinan, dan acar
4. Saya sering mengkonsumsi Buah-buahan
yang diawet dengan garam dapur seperti
buah dalam kaleng, durian dan nangka
5 Saya sering menggunakan margarine atau
mentega biasa untuk masak
6 Menurut saya bagi penderita hipertensi boleh
mengkonsumsi teh
7 Menurut saya penderita hipertensi boleh
mengkonsumsi Daging dan ikan maksimal
100 gr sehari; telur maksimal 1 btr sehari
8 Menurut saya penderita hipertensi Kurangi
minuman bersoda
9 Saya lebih sering masak menggunakan
bumbu rempah rempah dan garam
secukupnya
10 Saya menyukai dan meminum
minuman beralkohol