FORM PENILAIAN LOMBA 10 PROGRAM POKOK PKK

PROVINSI SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA :
DESA/KELURAHAN :

POKJA III

NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
A. INPUT (50 - 100)

1 Dukungan kebijakan dari pemerintah

(jika ada berbentuk apa)
a. Ada
b. Tida ada

2 Biaya Kegiatan/sumber dana darimana

sumber dana dari mana saja
a. Ada
b. Tida ada

3 Berapa %rumah yang melakukan budidaya

ternak
a. Ada
b. Tida ada

4 Berapa % rumah yang menggunakan tabulabot

a. Ada
b. Tida ada

5 Beapa % rumah yang mengg 3

lebih kurang 60%
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
7 Rumah tidak memiliki lahan pekarangan, tapi 3
menggunakan Tabulapot lebih kurang 60%
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

8 Rumah yang memiliki lumbung hidup lebih 3

kurang 60%
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

9 Rumah yang memiliki Apotik Hidup lebih 3

kurang 60%
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

10 Rumah yang memiliki Warung Hidup lebih 3

kurang 60%
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

B. PROSES
1 Sosilisasi menu B2SA (melalui apa saja) 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

2 Sosialisasi Gemarikan (ada/tidak ada) kalau ada TK: 4

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
kalau ada tk:
Kabupaten/kota 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Desa 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

3 Lomba Masak Ikan 4

a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Lomba B2SA berjenjang 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kabupaten/kota 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Kecamatan 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
Desa 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

4
Kerjasama dengan dinas instansi pemerintah, swasta
dan lain - lain , antara lain
4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

5 Sosialiasi perumahan sehat dan layak huni, kaitan

dengan instansi mana 4
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
 NILAI
NO INDIKATOR SUMBER DATA/BUKTI FISIK KETERANGAN
RIIL BOBOT TERTIMBANG
6 GPTP (Gerakan Perempuan Tanam Pohon) 4
tahun berakhir, berapa pohon
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

C. OUT PUT
1 Pemanfaatan pekarangan 3
Warung Hidup (dalam bentuk apa saja) contoh
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

- Taman TOGA (ada/tidak ada) (dalam bentuk apa saja)

3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
- Lumbung Hidup (dalam bentuk apa saja) 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
- Peternakan (dalam bentuk apa saja) 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
- Perikanan 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
- Technologi Hidroponik 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50

2 Menciptakan lapangan kerja dibidang jasa, sandang,

perumahan, jenis apa 3
a. Ada : 100
b. Tida ada : 50
TOTAL