Anestesi Regional pada Pasien yang Menerima Terapi Antitrombotik atau Trombolitik American Society of

Anesthesia Regional dan Pedoman Nyeri Obat-obatan Berbasis Bukti (Edisi Keempat)

standar yang berkembang untuk pencegahan tromboemboli vena perioperatif (VTE) dan
pengenalan obat antitrombotik yang semakin kuat telah mengakibatkan kekhawatiran
mengenai meningkatnya risiko perdarahan neuraxial. Selain itu, masyarakat dan organisasi
yang berusaha untuk mengatasi masalah ini melalui pedoman dalam manajemen perioperatif
telah mengeluarkan rekomendasi yang bertentangan. Menanggapi masalah keselamatan
pasien ini dan perlunya pendekatan yang lebih internasional untuk manajemen, American
Society of Regional Anesthesia dan Pain Medicine (ASRA), dalam hubungannya dengan
Masyarakat Eropa Anaesthesiology (ESA), mengadakan Konferensi Konsensus Keempat -
tentang Anestesi Regional dan Antikoagulasi. Bagian-bagian dari materi yang disajikan di
sini diterbitkan dalam Dokumen Konsensus ASRA tahun 1998, 2003, dan 2010 serta
Pedoman ESA 2010.1–8 Informasi tersebut telah diperbarui untuk memasukkan

data tersedia sejak saat publikasi.

Berdasarkan data klinis dan hewan yang terbatas, pedoman ini tidak menentukan standar
perawatan. Mereka tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis sebagaimana
diterapkan pada skenario pasien tertentu. Variansi dari rekomendasi yang terkandung dalam
dokumen ini dapat diterima berdasarkan penilaian ahli anestesi yang bertanggung jawab.
Yang penting, penulis secara konsisten cenderung ke arah rekomendasi konservatif.
Pernyataan konsensus dirancang untuk mendorong perawatan pasien yang aman dan
berkualitas, tetapi tidak dapat menjamin hasil tertentu. Seperti halnya rekomendasi pedoman
klinis, ini dapat direvisi ketika pengetahuan tentang komplikasi spesifik meningkat.

2 konferensi konsensus pertama berfokus pada blok neuraxial dan antikoagulan pada pasien
bedah, dengan informasi terbatas pada manajemen tromboprofilaksis pada ibu hamil. Namun,
hiperkoagulabilitas yang terkait dengan kehamilan dan masa nifas telah mengakibatkan
peningkatan jumlah orang tua yang menerima terapi antitrombotik untuk pengobatan dan
pencegahan tromboemboli.9-14. Konferensi konsensus ketiga, berdasarkan informasi yang
terbatas, merekomendasikan agar ibu melahirkan diberi dikelola mirip dengan pasien tidak
hamil yang menjalani blok neuraksial. Baru-baru ini, Kemitraan Nasional untuk Keselamatan
Ibu (NPMS) 13 mengembangkan bundel konsensus tentang VTE, yang kemungkinan akan
menghasilkan lebih banyak ibu melahirkan yang menerima tromboprofilaksis. Integrasi
rekomendasi ini dalam populasi pasien di mana ada kekurangan teknik analgesik "alternatif"
yang sebanding telah kembali meningkatkan kekhawatiran mengenai waktu penempatan /
pelepasan kateter epidural dan inisiasi thromboprophylaxis postpartum dan dibahas dalam
pembaruan ini. Sebagai catatan, ASRA berkolaborasi dengan NPMS dan Masyarakat untuk
Anestesi Obstetri dan Perinatologi (SOAP) untuk mengembangkan serangkaian rekomendasi
yang seragam.15

Konferensi konsensus 2010 juga membahas, untuk pertama kalinya, risiko perdarahan yang
signifikan pada pasien yang menjalani pleksus dan blokade saraf perifer. Bagian ini juga
diperbarui secara ekstensif karena semakin banyak informasi mengenai frekuensi dan tingkat
keparahan komplikasi pendarahan yang terkait dengan teknik nonneuraxial telah tersedia.

Akhirnya, publikasi terbaru dari kasus hematoma epidural selama prosedur nyeri intervensi
pada pasien yang menerima agen anti-platelet menyarankan perlunya rekomendasi terpisah
untuk pasien ini, 16-18 karena pedoman ASRA saat ini untuk penempatan kateter epidural
dan spinal tidak merekomendasikan ces. - sasi agen antiplatelet ini untuk prosedur epidural,
juga tidak ada pedoman yang membedakan antara prosedur nyeri intervensi dan blok anestesi
regional perioperatif. Ringkasan dari intervensi tulang belakang dan pedoman nyeri,
menyoroti perbedaan, dimasukkan. Selain itu, pedoman tersebut mempertimbangkan
manajemen pasien yang menjalani prosedur nyeri (baik neuraxial dan peripheral) dalam
kombinasi dengan terapi antitrombotik. Rekomendasi ini dimaksudkan untuk digunakan oleh
ahli anestesi dan dokter lain dan penyedia layanan kesehatan yang melakukan blokade
anestesi / analgesik regional neuraxial dan perifer. Namun, rekomendasi ini juga dapat
berfungsi sebagai sumber daya bagi penyedia layanan kesehatan lain yang terlibat dalam
manajemen pasien yang telah menjalani prosedur serupa (misalnya, mielografi,

pungsi lumbal).

Terapi Fibrinolitik dan Trombolitik Farmakologi Fibrinolitik / Trombolitik

Sistem fibrinolitik melarutkan gumpalan intravaskular sebagai hasil dari tindakan plasmin. Plasmin diproduksi
oleh pembelahan ikatan peptida tunggal dari prekursor tidak aktif, plasminogen. Senyawa yang dihasilkan
adalah protease nonspesifik yang mampu menghilangkan gumpalan fibrin dan protein plasma lainnya, termasuk
beberapa faktor koagulasi. Aktivator plasminogen eksogen seperti streptokinase dan urokinase tidak hanya
melarutkan trombus tetapi juga mempengaruhi plasminogen yang beredar. Formulasi t-PA endogen (alteplase,
tenecteplase) lebih fibrin-selektif dan memiliki efek lebih sedikit pada sirkulasi plasminogen. Lisis bekuan
menyebabkan peningkatan produk degradasi fibrin, yang dengan sendirinya memiliki efek antikoagulan dengan
menghambat agregasi platelet. Pasien yang menerima terapi fibrinolitik sering menerima heparin IV untuk
mempertahankan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) 1,5 hingga 2 kali normal dan sering merupakan
agen antiplatelet seperti aspirin atau clopidogrel.

Sementara waktu paruh obat trombolitik plasma hanya beberapa jam, mungkin perlu waktu
berhari-hari untuk menyelesaikan efek trombolitik; fibrinogen dan plasminogen secara
maksimal mengalami depresi pada 5 jam setelah terapi trombosit dan tetap mengalami
depresi signifikan pada 27 jam (Gbr. 1). Penurunan kadar faktor koagulasi lebih besar dengan
streptokinase dibandingkan dengan terapi t-PA. Namun, frekuensi kejadian hemoragik
serupa.50 Yang penting, kontraindikasi awal terhadap terapi trombolitik termasuk
pembedahan atau tusukan pembuluh darah yang tidak terkompresi dalam 10 hari.51
Laporan Kasus tentang Anestesi Spinal dan Anestesi Regional Terkait Hematoma Terkait
dengan Terapi Trombolitik

Tidak ada seri besar yang membahas anestesi regional pada pasien yang menerima terapi
fibrinolitik / trombolitik. Mayoritas laporan yang dipublikasikan melibatkan hematoma spinal
atau epidural spontan setelah terapi trombolitik. Kasus baru-baru ini melibatkan trombolisis
untuk infark miokard. Pendarahan telah dilaporkan pada semua level tulang belakang —
serviks, toraks, dan lumbar.

Sampai saat ini, ada 6 kasus hematoma spinal yang melibatkan penggunaan anestesi
neuraxial dan terapi fibrinolitik / trombolitik secara bersamaan. Lima kasus muncul dalam
literatur69-73; 1 kasus tambahan dilaporkan melalui sistem MedWatch. (Program MedWatch
dimulai pada tahun 1993. Pelaporan kejadian buruk serius oleh profesional kesehatan dan
rumah sakit bersifat sukarela. Kerahasiaan tetap dipertahankan. Namun, produsen dan
distributor obat-obatan yang disetujui FDA memiliki persyaratan pelaporan wajib. FDA
memperkirakan bahwa kurang dari 1% reaksi obat merugikan serius dilaporkan.) Dua dari
hematoma tulang belakang (termasuk kasus MedWatch) terjadi pada pasien yang menjalani
teknik neuraxial (anestesi epidural untuk lithotripsy, injeksi steroid epidural [ESI]) dan
kemudian mengeluh iskemia miokard dan diobati dengan trombolitik. Potensi perdarahan
tulang belakang yang signifikan tidak dihargai oleh ahli jantung intervensi, meskipun
penempatan jarum neuraksial baru-baru ini pada 2 pasien ini.

Manajemen Anestesi Pasien yang Menerima Terapi Trombolitik

Pasien yang menerima obat fibrinolitik / trombolitik beresiko mengalami perdarahan serius,
terutama mereka yang telah menjalani prosedur invasif. Rekomendasi didasarkan pada efek
mendalam pada hemostasis, penggunaan heparin bersamaan dan / atau agen antiplatelet (yang
selanjutnya meningkatkan risiko perdarahan), dan potensi perdarahan neuraxial spontan
dengan obat-obatan ini.

Pada pasien yang dijadwalkan menerima terapi trombolitik, kami merekomendasikan agar
pasien ditanyai dan rekam medis ditinjau untuk riwayat pungsi lumbar, anestesi spinal atau
epidural, atau ESI untuk memungkinkan pemantauan yang tepat. Pedoman yang merinci
kontraindikasi asli terhadap obat tromolitik menyarankan penghindaran obat ini selama 10
hari setelah penusukan pembuluh darah yang tidak dapat dikompres (grade 1A).

Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.

Pada pasien yang telah menerima obat fibrinolitik dan tromolitik, kami merekomendasikan
terhadap kinerja anestesi spinal atau epidural kecuali dalam keadaan yang sangat tidak biasa
(grade 1A).

Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.

Data tidak tersedia untuk secara jelas menguraikan lamanya waktu tusukan neuraxial harus
dihindari setelah penghentian obat-obatan ini. Namun, interval waktu 48 jam dan dokumen
normalisasi studi pembekuan (termasuk fibrinogen) disarankan (grade 2C).

Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.

Pada pasien yang telah menerima blok neuraxial pada atau dekat waktu terapi fibrinolitik dan
trombolitik, kami merekomendasikan bahwa pemantauan neurologis harus dilanjutkan untuk
interval yang sesuai. Mungkin interval pemantauan tidak boleh lebih dari 2 jam antara
pemeriksaan neurologis. Jika blok neuraxial telah dikombinasikan dengan terapi fibrinolitik
dan trombolitik dan infus kateter epidural yang sedang berlangsung, kami merekomendasikan
infus harus dibatasi pada obat yang meminimalkan sensorik dan blok motorik untuk
memfasilitasi penilaian fungsi neurologis (grade 1C).