PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI

Jalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

Mataram, Mei 2018

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Atas permintaan tertulis dari KepolisianDaerah Nusa Tenggara Barat Resor Lombok Tengah
melalui suratnya tanggal 18 Mei 2018, Nomor surat: B/09/V/2018/Polsek, yang ditanda tangani
oleh I Komang Ronoka, NRP. 62090817, pangkat Inspektur Polisi Satu selaku penyidik yang
mengajukan permintaan Visum et Repertum, maka dengan ini Saya, dr. Umar sebagai dokter
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB, menerangkan bahwa pada tanggal 24 Mei
2018 pukul 08.25 WITA di Ruang Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara NTB telah memeriksa
jenazah orok yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas tidak dikenali, umur tidak
diketahui, jenis kelamin tidak diketahui, jenazah orok tersebut ditemukan di Panda Gangse,
Dusun. Gunung Borok, Desa Setiling, Kecamatan Batukliang Utara, Kabupaten Lombok
Tengah pada hari Jumat tanggal 18 Mei 2018, sekira pukul 11.00 WITA.-------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah

1. Identifikasi ciri-ciri umum jenazah:

a. Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------

b. Panjang badan : dua puluh tiga sentimeter---------------------------------------------------

c. Berat badan : seratus gram------------------------------------------------------------------

d. Usia gestasi : empat sampai lima bulan---------------------------------------------------

2. Identifikasi ciri-ciri khusus jenazah:

a. Pakaian atau pembungkus : jenazah terbungkus oleh tiga lembar kain berwarna putih
berbahan katun dengan ukuran tiga puluh sentimeter kali dua
 puluh sentimeter, dan dua lembar kain berukuran empat puluh
sentimeter kali tiga puluh sentimeter. Serta terdapat 3 buah tali
berwarna putih berbahan katun, dengan ukuran tigapulu
sentimeter. Pada pembungkus tampak kotor dan terdapat darah.-

b. Jaringan parut : tidak ada----------------------------------------------------------------

c. Tai lalat : tidak ada----------------------------------------------------------------

d. Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------

B. Fakta yang berkaitan dengan waktu kematian

a. Kaku mayat : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------

b. Lebam Mayat : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------

c. Pembusukan : terdapat warna merah kecoklatan pada seluruh tubuh jenazah,

terdapat bau busuk pada jenazah. ----------------------------------------------

C. Fakta yang berkaitan dengan pemeriksaan tubuh bagian luar

1. Kepala : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

2. Leher : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

3. Dada : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

4. Punggung : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

5. Perut : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

6. Tali pusat : panjang tali pusat tiga puluh centimeter belum dipotong atau
masih terhubung dengan ari-ari, ari-ari/ kotiledon tidak dapat dievaluasi--------------------------

7. Anggota gerak atas : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

8. Anggota gerak bawah : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

9. Alat kelamin : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

10. Dubur : tidak terdapat luka-----------------------------------------------------------------

D. Fakta dari Pemeriksaan Tubuh Bagian Dalam
1. Rongga kepala : kepala berbentuk gepeng, tidak didapatkan resapan darah,
tulang tengkorak intak, otak membubur. ------------------------------------------------------

2. Rongga Dada : --------------------------------------------------------------------------

a. Paru kanan berwarna coklat homogen, dan pada perabaan lunak. Panjang tiga
sentimeter dengan lebar dua sentimeter.--------------------------------------------------------

b. Paru kiri berwarna coklat homogen, dan pada perabaan lunak. Panjang dua koma
lima sentimeter dengan lebar dua sentimeter. -------------------------------------------------

c. Jantung berwarna coklat kemerahan, perabaan kenyal, Panjang dua koma lima
sentimeter dengan lebar dua sentimeter--------------------------------------------------------

3. Rongga perut : organ dalam lainnya dalam keadaan membubur. -----------------

4. Tidak ditemukan adanya kelainan pada tulang-tulang. . --------------------------------------

C. Fakta dari Pemeriksaan Penunjang

1. Tes apung : didapatkan kedua paru tenggelam (hasil: tes apung paru
negative/ jenazah tidak pernah hidup diluar kandungan) ------------------------------------

Kesimpulan

Berdasarkan fakta-fakta yang Saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah orok
tersebut maka Saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah orok perempuan, keadaan gizi
kurang. Dari pemeriksaan ditemukan sebagai berikut : --------------------------------------------------------

1. Panjang badan bayi dua puluh tida sentimeter, berdasarkan rumus de Haas menunjukkan
usia orok dalam kandungan, yaitu empat sampai lima bulan-------------------------------------------------

2. Pada uji apung paru negatif yang menunjukkan bahwa bayi lahir mati-------------------------------

3. orok tidak viabel atau tidak dapat bertahan hidup di luar kandungan----------------------------------

4. Tidak tampak adanya tanda perawatan---------------------------------------------------------------------------

5. Tidak ditemukan adanya patah tulang yang mengarah pada kekerasan, untuk otot dan kulit
tidak dapat dievaluasi karena telah terjadi pembusukan--------------------------------------------------------
 Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------

Mataram, Mei 2018

Yang membuat Visum et Repertum

dr. Umar
NIP 0806363496