Anda di halaman 1dari 7

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. Andri


Anggota 1. dr. slamet
(pastikan semua area 2. apoteker
terkait terwakili) 3. sulastri
4. retno
5. drg. Satriya
6. drg. Besty
7. DR. Abdul Muiz, MM
8. Geuis Suryani
9. Puji Dwi
Petugas pencatat Puji Dwi
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pasien Ny. Ani Sutrisna koma di karenakan salah pemberian obat

IV. Faktor yang menjadipencetus (trigger):

- Penulisan Identitas Pasien Yang disingkat


- Tidak melakukan konfirmasi ulang pada saat penyerahan obat

V. Kronologi kejadian:

Pada hari kamis tanggal 19 Mei 2016 di puskesmas x ada 2 pasien bernama Ani
yang berobat, Ny. Ani Saputra umur 70 th dg nomor antrian 205 dan Ny.Ani
Sutrisna umur 65 th dg nomor antrian 211. Yg terdaftar di pendaftaran dg nama
Ani S.
Pasien Ani Sutrisna memperoleh obat prednisone 5 mg dg diagnosa rhinitis
alergi, dan pasien Ani Saputra mendapatkan obat diabetes. Ternyata terjadi
resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna danNy.
Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa
oleh Dr. Slamet.
VI. Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Penyerahan obat

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya


kejadian:

SDM yang tidak kompeten

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)


VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar masalah/ Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber Bukti Paraf
penyebab pelaksana g jawab daya Penyele
masalah yang saian
dibutuh
kan
Petugas Tidak Penetapan SOP Petugas Apoteker 1 Tambah SOP
paham tata kelola obat pengelola obat mingg an 2 ditetapk
prosedur u petugas an
penyampaian pengelo
obat la obat
Dokter Penetapan SOP Dokter umum Dokter 1 SOP
meresepkan tata cara dan dokter gigi mingg ditetapk
dengan penulisan resep u an
identitas di
singkat
Petugas tidak Penetapan SOP Petugas Apoteker 1 Tambah SOP
melakukan tata kelola obat pengelola obat mingg an 2 ditetapk
telaah resep u petugas an
pengelo
la obat

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala


Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................


Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes


proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst
4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat


o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabil D) kvalida
e) ) ity) si

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:


IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Penanggungjawab Hasil Keterangan

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,


danpelaporan