JUDUL
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Baru/ulangan :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Status Perkawinan :
Suku Bangsa :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Refleks patologis :
- -
- -
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus :
N N
N N
Tropik : N N
N N
STATUS PSIKIATRI
1. Kesan Umum : pasien berpenampilan wajarm romon muka
sesuai umur, kontak verbal dan visual dengan
pemeriksa cukup
2. Kesadaran : jernih
3. Mood dan Afek :
4. Proses Pikir
a. Bentuk pikir :
b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
b. Ilusi :
6. Sensorium dan Kognisi
a. Orientasi : baik terhadap waktu, tempat dan orang
b. Daya ingat : baik
7. Dorongan Instingtual : insomnia (-), hipobulia (-), raptus (-)
8. Psikomotor : meningkat saat pemeriksaan?, tremor (-
)
IV. RINGKASAN
V. DIAGNOSIS BANDING
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :
VII. TERAPI
a. Medikamentosa
b. Psikoterapi suportif
c. KIE
VIII. PROGNOSIS
Dubius ad bonam (menarah ke baik)
Alasan:
1. Diagnosis
2. Onset pada usia
3. Riwayat keluarga
4. Dukungan keluarga
5. Terapi cepat?
6. Kepatuhan terhadap terapi?
7. Stressor jelas?
8. Ciri kepribadian?
9. Penyakit fisik?
10. Keadaan sosial ekonomi?
Kesimpulan : dari beberapa kriteria di atas, pada kasus ini prognosis pasien
adalah