Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS

RSUD SANJIWANI GIANYAR


PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE NOVEMBER 2018 – NOVEMBER 2019
Oleh : dr. Made Ayu Laksmi Ratmayanti, S.Ked
Pembimbing : dr.

JUDUL

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Baru/ulangan :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Status Perkawinan :
Suku Bangsa :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Keluhan Utama :
Autoanamnesis :
Heteroanamnesis (...... Pasien) :
A. Autoanamnesis
B. Heteroanamnesis (...... Pasien)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
E. Riwayat Pengobatan
F. Lingkungan Keluarga
G. Lingkungan Sosial
H. Lingkungan Rumah

III. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS INTERNA
a. Keadaan umum : baik
b. Vital sign
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Respirasi :
c. Status generalis
 Kepala : normocephali
 Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , reflek pupil
+/+, pupil bulat isokor
 THT : kesan tenang
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening -/-
 Thoraks
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal
 Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat pada keempat
ektremitas
STATUS NEUROLOGI
 GCS : E4 V5 M6
 Kaku kuduk : tidak ada
 Ekstrapiramidal Sign : tidak ada
 Refleks fisiologis : + +
+ +

 Refleks patologis :
- -
- -
 Tenaga : 555 555
555 555

 Tonus :
N N
N N

 Tropik : N N
N N
STATUS PSIKIATRI
1. Kesan Umum : pasien berpenampilan wajarm romon muka
sesuai umur, kontak verbal dan visual dengan
pemeriksa cukup
2. Kesadaran : jernih
3. Mood dan Afek :
4. Proses Pikir
a. Bentuk pikir :
b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
5. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
b. Ilusi :
6. Sensorium dan Kognisi
a. Orientasi : baik terhadap waktu, tempat dan orang
b. Daya ingat : baik
7. Dorongan Instingtual : insomnia (-), hipobulia (-), raptus (-)
8. Psikomotor : meningkat saat pemeriksaan?, tremor (-
)
IV. RINGKASAN
V. DIAGNOSIS BANDING
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :
VII. TERAPI
a. Medikamentosa
b. Psikoterapi suportif
c. KIE
VIII. PROGNOSIS
Dubius ad bonam (menarah ke baik)
Alasan:
1. Diagnosis
2. Onset pada usia
3. Riwayat keluarga
4. Dukungan keluarga
5. Terapi cepat?
6. Kepatuhan terhadap terapi?
7. Stressor jelas?
8. Ciri kepribadian?
9. Penyakit fisik?
10. Keadaan sosial ekonomi?
Kesimpulan : dari beberapa kriteria di atas, pada kasus ini prognosis pasien
adalah

Silsilah Keluarga Pasien (genogram)

Anda mungkin juga menyukai