LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS OMBEN

NO : 188/45/434.101.05/2009
TANGGAL : JULI 2009
LEMBAR 1
IDENTIFIKASI JENIS PELAYANAN

NO JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN DASAR HUKUM

1 2 3
1 PELAYANAN RAWAT JALAN
2 PELAYANAN RAWAT INAP
3 PONED
4 PERSALINAN NORMAL
5 UGD
6 KEADMINISTRASIAN
7 LABORATORIUM
8 POJOK GIZI
KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj.TITIN HAMIDAH
NIP. 19731020 200212 2 006

Lampiran 3 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS OMBEN

NO : 188/45/434.101.05/2009
 TANGGAL : JULI 2009
LEMBAR 2
IDENTIFIKASI ANALISIS PERSYARATAN, BIAYA, WAKTU, PRODUK,
PROSEDUR, KOMPETENSI, SARANA DAN PRASARANA, PETUGAS DAN KOMPENSASI

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN RAWAT JALAN

JML DAN IDENTITAS PETUGAS
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN KOMPE
PELAYANAN PENYELESAIAN PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PUBLIK PENGADUAN NSASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Kunjungan Baru : Karcis+cetak kartu : 1. LOKET : 3 menit Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 19  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak
Tidak ada Rp. 3.000,- 2. POLI UMUM : 10 menit Kesehatan mendaftar di loket- orang  Meja KOMARIYAH ada
 Kunjungan Lama : 3. POLI GIGI : 30 menit ke poli/unit  Kursi
Kartu Berobat Karcis : Rp.2.000,- 4. POLI KIA/KB : 15 menit pelayanan yg lain-  Ruang
 Jamkesmas : Kartu 5. POLI P2M : 10 menit apotek  Alat Merdis
Askeskin / SKTM Gratis 6. POJOK GIZI : 15 menit  Obat
 Askes : Kartu 5. LABORAT : 10-120 menit
 Bahan habis
Askes 6. APOTEK : 3 – 5 menit
pakai
 SKS : Pas Foto 3x4 Gratis
 Bed Pasien
1 lembar
Rp. 5.000

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN RAWAT INAP

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pasien Umum :  Perawatan / hari: Rp.20.000,- Sesuai Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 19  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak ada
Tidak ada  Tindakan Rgn I : Rp. 7.500,- kasus Kesehatan dilakukan orang  Meja KOMARIYAH
persyaratan  Tindakan Rgn II : Rp.12.500,- pemeriksaan di  Kursi
 Jamkesmas : Kartu  Tindakan Sdg : Rp.40.000,- UGD – dirawat  Ruang
Jamkesmas /  Px.Laborat : Menyesuaikan diruang Rawat Inap  Alat Medis
SKTM  Ambulans.Spg : Rp. 120.000,-  Obat
 Ambulans Pmks: Rp.160.000,-
 Bahan habis
 Bahan & obat : Menyesuaikan
pakai
 Bed Pasien

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN UGD

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pasien Umum :  Tindakan Rgn I : Rp. 7.500,- Sesuai Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 14  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak ada
Tidak ada  Tindakan Rgn II : Rp.12.500,- kasus Kesehatan , dilakukan orang  Meja KOMARIYAH
persyaratan  Tindakan Sdg : Rp.40.000,- kegawat pemeriksaan di  Kursi
 Jamkesmas : Kartu  Ambulans.Spg : Rp. 120.000,- daruratan UGD – dirawat  Ruang
Jamkesmas /  Ambulans Pmks : Rp.160.000,- diruang Rawat Inap  Alat Medis
SKTM  Bahan & obat : Menyesuaikan atau dirujuk  Obat
 Bahan habis
pakai
 Bed Pasien

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN PONED

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pasien Umum :  Vacum : Rp.650.000 Sesuai Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 4  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak ada
Tidak ada  Px.Laborat : Menyesuaikan kasus Kesehatan dilakukan orang  Meja KOMARIYAH
persyaratan  Ambulans.Spg : Rp. 120.000,- Obstetri pemeriksaan di VK.  Kursi
 Jamkesmas : Kartu  Ambulans Pmks : Rp.160.000,- Neonatal Kemudian  Ruang
Jamkesmas /  Bahan & obat : Menyesuaikan Emergency dilakukan tindakan  Alat Medis
SKTM Dasar PONED – dirawat  Obat
diruang Rawat Inap
 Bahan habis
atau dirujuk
pakai
 Bed Pasien

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN LABORATORIUM

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pasien Umum :  Pemerikssaan Darah Sesuai Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 2  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak ada
Tidak ada Hb : Rp.8.000,- kasus Kesehatan dilakukan orang  Meja KOMARIYAH
persyaratan Hit.Leucosit : Rp.5.000,- Pemeriksaan pemeriksaan di Poli.  Kursi
 Jamkesmas : Kartu LED/PCV : Rp.3.000 kesehatan Kemudian  Ruang
Jamkesmas / Gol.Darah : Rp.8.000,- dengan dilakukan  Alat laborat
SKTM Hit.Trombosit : Rp.7.000,- memeriksa pemeriksaan di  Bahan habis
Diff. Count : Rp.10.000,- spesimen laboratorium pakai
Darah Lemgkap: Rp.20.000,-
GDA : Rp.10.000,-
Asam Urat : Rp.10.000,-
Colesterol : Rp.15.000,-
BUN/Kreat. : Rp.16.000,-
SGOT/SGPT : Rp.22.000,-
 Urine
UL : Rp.8.000,-
UL+Reduksi : Rp.12.000,-
Tes Kehamilan : Rp.8.000,-
 Serologi
Widal : Rp.20.000,-
 BTA : Gratis
Pasien Jamkesmas tidak ada biaya

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006
JENIS PELAYANAN : PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI

NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pasien Umum : Persalinan Normal : Rp. 350.000 Sesuai Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 1  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak ada
Tidak ada kasus Kesehatan dilakukan orang  Meja KOMARIYAH
persyaratan Persalinan pemeriksaan di VK.  Kursi
 Jamkesmas : Kartu Kemudian  Ruang
Jamkesmas / dilakukan tindakan  Alat Merdis
SKTM – dirawat diruang  Obat
Rawat Inap atau
 Bahan habis
dirujuk
pakai
 Bed Pasien

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN POJOK GIZI

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pasien Umum : Gratis 15 menit Jasa Pelayanan Pasien datang Ditangani oleh 2  Meja NURUL NURHAYATI Tidak ada
Tidak ada Kesehatan dilakukan orang  Kursi KOMARIYAH
persyaratan Pemeriksaan pemeriksaan di Poli.  Ruang
 Jamkesmas : Kartu status Gizo dan Kemudian  Alat peraga
Jamkesmas / konseling dilakukan nutrisi
SKTM pemeriksaan di  Brosur gizi
 Balita : KMS Pojok Gizi dan  Bahan habis
konsultasi pakai

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN SURAT KET.SEHAT / SAKIT

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Pas Foto 3 x 4 1 Rp. 5.000 5 Menit Surat Pasien datang - Ditangani oleh 3  Komputer NURUL NURHAYATI Tidak ada
lembar Keterangan daftar di loket-Poli orang  Meja KOMARIYAH
Sehat / Sakit Umum untuk  Kursi
dari Dokter diperiksa-Pulang  Ruang
 Alat Medis
 Bed Pasien

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj. TITIN HAMIDAH

NIP. 19731020 200212 2 006

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN PENANGANAN PENGADUAN

 JML DAN IDENTITAS PETUGAS KOMPENSASI
NO PERSYARATAN BIAYA WAKTU HASIL PROSEDUR KOMPETENSI SARANA DAN PELAYANAN PENANGANAN
PELAYANAN PENYELESAI PELAYANAN PELAYANAN PRASARANA INFORMASI PENGADUAN
AN PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1  Mencantumkan Gratis 1-3 hari Informasi Keluhan Ditangani oleh oleh  Lembar kritik NURUL Tim Managemen Sesuai kasus
nama,umur, alamat penyelesaian disampaikan secara Tim Managemen dan saran KOMARIYAH Komplain
dan keluhan secara pelayanan langsung lesan / Komplain  Kotak saran
jelas pengaduan tertulis / melalui  Telepon
 Keluhan Kompensasi telepon kepada
disampaikan scr petugas di
langsung lesan, Puskesmas
tertulis

KEPALA PUSKESMAS OMBEN

Dr.Hj.TITIN HAMIDAH
NIP.19731020 200212 2 006