PORTOFOLIO KASUS IGD

KETOASIDOSIS DIABETIKUM
Pada Seorang Wanita Usia 67 Tahun dengan Penurunan Kesadaran

Oleh :

dr. Vivien Karina Sari

Pembimbing :dr. Dian Aviyanti, M.Kes

RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH SEMARANG
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Padahari ini, Selasa tanggal 27 Desember 2016 telah di presentasikan portofolio oleh :

Nama Peserta : dr. Vivien Karina Sari

DenganJudul / Topik : Ketoasidosis Diabetikum pada Seorang Wanita Usia 67 tahun
dengan Penurunan Kesadaran
NamaPendamping : dr. Dian Aviyanti, M.Kes
Nama Wahana : RS Muhamadiyah Roemani - Kota Semarang

No. Nama Peserta Presentasi No. TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Dian Aviyanti, M.Kes)

No. ID dan Nama Peserta : dr. Vivien Karina Sari
No. ID dan Nama Wahana : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang
Topik : Ketoasidosis diabetikum pada seorang wanita usia 67 tahun dengan penurunan
kesadaran
Tanggal (kasus) : 04 November 2016 / Jam 12.00
Nama pasien : Ny. S No. RM : 392110
Tanggal presentasi : 27 Desember 2016 Nama pendamping : dr. Dian Aviyanti, M.Kes
Tempat presentasi : Aula RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang
Objektif presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran□ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □Lansia □Bumil
□ Deskripsi: Wanita, 27 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran
□ Tujuan:
 Menentukan alur penangan yang tepat untuk kasus ini
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka √ □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara membahas □ Diskusi □Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos
Data pasien ( Didapatkan dari
allonamnesis dan rekam medis
)
Tempat / Semarang,
Tanggal Lahir 05-03-1949

Usia 67 Tahun

Jenis Kelamin Perempuan Nama: Ny. S Nomor Registrasi: 392110

Agama Islam

Sudah
Status
menikah
Tegalsari
Alamat Barat,
Candisari
Nama klinik: IGD
Telp: - Terdaftar sejak: 04 November 2016
( Kegawat daruratan )
Data utamauntuk bahan diskusi :
1. Gambaranklinis
 Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

 Onset dan kronologis:

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 2 jam
SMRS. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Pasien
tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga
pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak
lemah.
± 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari
makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain
itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering
 terbangun untuk kencing malam hari ± 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien.
Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri, tidak
ada darah, volume sekitar ± ½ gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan
konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.
Gejala penyerta: mual (+), muntah ( - ), mata berkunang-kunang (-), lemas (+),
nyeri kepala (-), sesak (+), dada berdebar (+), nyeri dada (-)

2. Riwayat pengobatan
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan rutin terhadap suatu penyakit tertentu
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit jantung, DM, HT disangkal (keluarga tidak tahu)
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan sosial ekonomi kurang
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-hari tidak bekerja
6. Primary Survey dan Secondary Survey
 Primary Survey
Airway : clear
Breathing : simetris, ireguler, RR = 36 x / menit
Circulation :
TD : 100 / 60 mmHg
HR : 100 x / menit ( reguler, isi dan tegangan cukup )
SpO2 : 89 %
Disability : GCS (3) / E (1) V (1) M (1)
Initial Planning : O2 nasal kanul 4 L / menit, pro EKG

 Secondary Survey
Keadaan umum : tidak sadar
Kesadaran : koma
Kepala : mesosefal, hematom ( - )
Mata : Pupil Isokor +-3 mm / +-3 mm, konjungtiva anemis (- / - )
 Telinga : Perdarahan dari lubang telinga (-)
Hidung : napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : mucosa kering (-), sianosis (-),perdarahan gusi (-)
Tenggorokan : T 1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP 5 + 2 mmHg, tidak ada keterbatasan gerak
Thorax : Bentuk dada normal, simetris, tipe pernafasan thoracoabdominal,
retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-)

 Cor I : Ictus cordis tidak tampak

Pe :Batas atas :SIC II LPSsinistra
Batas kanan :SIC IV LPS dekstra
Batas kiri :SIC V 2 cm medial LMCS
Pa :Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift (-)
Aus : Bunyi Jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

 Pulmo
Depan
I : Pengembangan dada simetris
Pa : fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Aus : suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
Belakang
I : simetris
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Aus : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : (-/-)
 Suara Dasar
vesikuler

Depan Belakang

Abdomen : I : Tampak cembung (+ )

Aus : Bising usus (+) normal
Pe : Timpani
Pa : Supel
Genitalia : tidak ada kelainan
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill <2”/ <2” <2”/ <2”
Kekuatan Otot 111/111 111/111
7.PemeriksaanPenunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium ( Hematologi tanggal 04 November 2016 )
Pemeriksaan Darah
WBC : 15,4 GDS : 485
RBC : 4,43 SGOT : 50
HGB : 12,1 SGPT : 26
HCT : 36,2 Ureum: 52
MCV : 82,3 Creatinin: 1.3
MCH : 25,2 Natrium : 133
MCHC : 30,2 Kalium : 5.0
PLT : 400 Klorida : 101
 Urinalisis :
BJ : 1.020 pH : 5,5
Glukosa : +4 Protein : -
Keton : +1 BIlirubin : -
Urobilinogen : 0,1 Eritrosit : -
Leukosit : 3

8. Hasil Pengamatan Pasien di IGD

Jam 12.10
 Pasien sadar, mengeluh perut terasa penuh dan nyeri
 Vital Sign :
TD : 106 / 67
T : 36,5
N : 102
RR : 36

DaftarPustaka :
1. Soewondo, Pradana. Ketoasidosis diabetic. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. P 1906-1910
2. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care
2004;27(1):94-102
3. Bakta IM, Suastika IK. 1999. Ketoasidosis diabetic. Gawat Darurat di Bidang Penyakit
Dalam. Penerbit Buku KEdokteran EGC. Jakarta
4. Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar syndrome. 2002[sitasi 20 Mei 2009] 15:28-36. Diunduh dari
http://spectrum.diabetesjournals.org/content/15/1/28.full
5. Kapita Selekta Indonesia. 2001. Ketoasidosis Diabetik. Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indoesia.h.606-610
HasilPembelajaran :
1. Alur Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
 RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
1. SUBJEKTIF
Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 2 jam
SMRS. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Pasien
tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga
pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien
tampak lemah.
± 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari
makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain
itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering
terbangun untuk kencing malam hari ± 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien.
Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri,
tidak ada darah, volume sekitar ± ½ gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna
dan konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.
Gejala penyerta: mual (+), muntah ( - ), mata berkunang-kunang (-), lemas (+),
nyeri kepala (-), sesak (+), dada berdebar (+), nyeri dada (-)
2. OBJEKTIF
Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
a. Pemeriksaan Fisik :
 Kesadaran : koma , GCS E1M1V1
 Keadaan umum: Tampak sakit sedang,
 Tanda vital
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 100 kali/menit, teratur, kuat, penuh
- Laju nafas : 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton
- Suhu aksila : 36,5oC
 Kepala
Kalvaria : intak, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera anikterik
Hidung : deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : kering
Leher : simetris, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5 + 2 mmHg
  Thorax
Paru/
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung/
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicular sinistra
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen/
Inspeksi : datar, tidak tampak massa
Auskultasi : bising usus (+), 4 kali permenit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
 Extremitas
Akral hangat +/+ , edema -/-

b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
WBC : 15,4 GDS : 485
RBC : 4,43 SGOT : 50
HGB : 12,1 SGPT : 26
HCT : 36,2 Ureum: 52
MCV : 82,3 Creatinin: 1.3
MCH : 25,2 Natrium : 133
MCHC : 30,2 Kalium : 5.0
PLT : 400 Klorida : 101
 Urinalisis :
BJ : 1.020 pH : 5,5
Glukosa : +4 Protein : -
Keton : +1 BIlirubin : -
Urobilinogen : 0,1 Eritrosit : -
Leukosit : 3

3. ASSESSMENT
Pasien wanita 67 tahun tahun dengan Ketoasidosis Diabetikum

Dasar diagnosis:

 Anamnesis: Ada penurunan kesadaran , sesak nafas, badan lemah 2 jam

SMRS. Riwayat pasien sering merasa mudah lapar, namun berat badan
menurun, sering merasa haus dan sering kencing dalam 3 bulan SMRS.

 Pemeriks aan Fisik:

 Kesadaran : Koma , GCS E1M1V1, Bibir kering

 Laju nafas: 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton

 Pemeriksaan Penunjang:

 GDS= 485, WBC=15400, Urinalisis : glukosa =+4, keton =+1, dan lekosit=3

4. PLANNING

a. Saran pemeriksaan

 Pro pemeriksaan darah lengkap cito, urinalisis cito, GDS cito, analisis gas
darah, elektrolit serum, ureum creatinine, SGPT, SGOT, profil lipid.

 Pro EKG

b. Tatalaksana di UGD

Oksigen 02 4 L/menit Inj Ceftriakson 2 x 1gr IV

(skin tes)

IVFD NaCl 0,% 1000cc dalam 1 jam pertama

 Inj Ondancentron 3 x 2 mg IV

Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV

Novorapid 3 x 4 mg SC

Pasang kateter urin balans cairan

ALUR PENANGANAN SECARA UMUM

Prinsip Pengobatan Ketoasidosis Diabetikum
1. Penggantian cairan dan garam yang hilang
2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan gluconeogenesis sel hati dengan pemberian
insulin
3. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD
4. Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan
serta penyesuaian pengobatan

Cairan
Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Berdasarkan perkiraan
hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka pada jam pertama
diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter dan selanjutnya sesuai protocol. Ada
dua keuntungan rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan
kontraregulator insulin. Bila konsentrasi glukosa kurang dari 200mg% maka perlu diberikan
larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%)
Insulin
Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi memadai.
Pemberian insulin akan menurunkan konsentrasi hormone glucagon , sehingga dapat
menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak,
pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan.
Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah insulin berikatan dengan reseptor.
Kemudian reseptor telah berikatan akan mengalami internalisasi dan insulin akan mengalami
destruksi. Dalam keadaan hormone kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan untuk
mencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesis, pemberian insulin tidak boleh dihentikan tiba-
tiba dan perlu dilanjutkan beberapa jam setelah koreksi hiperglikemia tercapai bersamaan
dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Kesalahan
yang sering terjadi adalah penghentian drip insulin lebih awal sebelum klirens benda keton
darah cukup adekuat tanpa konversi ke insulin kerja panjang.
Tujuan pemberian insulin disini adalah bukan hanya untuk mencapai konsentrasi glukosa
normal, tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. Oleh karena itu bila konsentrasi glukosa
kurang dari 200 mg%, insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan
mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali
Di RSCM cara pengobatan KAD dengan insulin dosis rendah sudah diperkenalkan sejak
tahun 1980 dan sampai sekarang sudah beberapa kali mengalami modifikasi.

Pada pasien dengan klinis yang sangat berat, reguler insulin diberikan secara kontinu
intravena. Bolus reguler insulin intravena diberikan dengan dosis 0,15 U/kgBB, diikuti
dengan infus reguler insulin dengan dosis 0,1 U/kgBB/jam (5-10 U/jam). Hal ini dapat
menurunkan kadar glukosa darah dengan kecepatan 65-125 mg/jam.

Jika glukosa darah telah mencapai 250 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada SHH,
kecepatan pemberian insulin dikurangi menjadi 0,05 U/kgBB/jam (3-5 U/jam) dan
ditambahkan dengan pemberian dextrosa 5-10% secara intravena. Pemberian insulin tetap
diberikan untuk mempertahankan glukosa darah pada nilai tersebut sampai keadaan
ketoasidosis dan hiperosmolalitas teratasi.

Kalium
Pada awal KAD biasanya konsentrasi ion K serum meningkat. Hyperkalemia yang fatal
sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat. Bila pada
EKG ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera
mengatasi keadaan hiperglikemia tersebut.
Yang perlu menjadi perhatian adalah terjadinya hypokalemia yang fatal selama pengobatan
KAD. Ion kalium terutama terdapat intraselular. Pada KAD, ion K bergerak ke luar sel dan
selanjutnya dikeluarkan melalui urin. Total deficit K yang terjadi selama KAD diperkiran
mencapai 3-5 mEq//kgBB. Selama terapi KAD, ion K kembali ke dalam sel. Untuk
mengantisipasi masuknya ion K ke dalam sel serta mempertahankan konsentrasi K serum ke
dalam batas normal, perlu pemberian kalium.
Pencegahan hypokalemia dapat dimulai setelah konsentrasi serum kalium turun di bawah
normal yaitu 5 mEq/L. Tujuan terapi ini adalah menjaga serum kalium dalam batas normal
yaitu 4-5 mEq/L. pemberian kalium 20-30 mEq/L dalam setiap liter cairan infus cukup untuk
menjaga kalium dalam batas normal.
Di Indonesia pemberian kalium sebagai tahap awal diberikan kalium 40 mEq/L dalam 6 jam
(dalam infus). Selanjutnya setelah 6 jam diberikan sesuai ketentuan berikut:
- Kalium < 3 mEq/L, koreksi dengan 75 mEq/L/6 jam

- Kalium 3-4,5 mEq/L, koreksi dengan 50 mEq/L/6 jam

- Kalium 4,5-6 mEq/L, koreksi dengan 25 mEq/L/6 jam

- Kalium > 6 mEq/L, koreksi dengan dihentikan

Bila pasien sadar dapat diberi kalium oral selama seminggu

Terapi Kalium sesuai kadar kalium darah dalam Ketoasidosis Diabetik

Glukosa
Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya konsentrasi glukosa darah akan turun.
Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan konsentrasi glukosa
sekitar 60 mg%/jam. Bila konsentrasi glukosa mencapai <200mmg% maka dapat dimulai
infus mengandung glukosa. Tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan konsentrasi
glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.
Bikarbonat
Terapi bikarbonat pada KAD menjadi topic perdebatan selama beberapa tahun. Pemberian
bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan pemberian
bikarbonat adalah: 1. Menurunkan pH intraselular akibat difusi CO2 yang dilepas bikarbonat.
2. Efek negative pada disosiasi oksigen di jaringan, 3. Hipertonis dan kelebihan natrium, 4.
Meningkatkan insiden hypokalemia, 5. Gangguan fungsi serebral, dan 6. Terjadi alkaliemia
bila bikarbonat terbentuk dari asam keto.
Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 , walaaupun demikian komplikasi
asidosis laktat dan hyperkalemia yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian
bikarbonat.
Pengobatan Umum
Di samping hal tersebut di atas pengobatan umum yang tak kalah penting. Pengobatan umum
KAD, terdiri atas:
1. Antibiotika yang adekuat
2. Oksigen bila PO2 < 80 mmHg
3. Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)
Pemantauan
Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat
penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlansung. Untuk itu perlu dilaksanakan
pemeriksaan:
1. kadar glukosa darah tiap jam dengan glukometer
2. elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan
3. Analisis gas darah, bila pH <7 waktu masuk periksa setiap 6 jam sampai pH >7,1,
selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil
4. Vital Sign tiap jam
5. Keadaan hidrasi, balance cairan
6. Waspada terhadap kemungkinan DIC