PERENCANAAN

OUTCOME RENCANA TINDAKAN

Tidak ada demam a. Manajemen jalan napas
Tidak ada cemas
Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang
Tidak ada hambatan jalan napas
Pengeluaran dahak ditinggikan.
Bebas dari bunyi napas
Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang
maksimal.
Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang
potensial pada jalan nafas.
Penghirupan nafas melalui mulut atau nasopharing.
Memberikan terapi fisik pada dada.
Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan.
Mendorong pernapasan yang dalam, lambat, bolak-balik, dan
batuk.
Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif.
Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami
penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan.
Melakukan penyedotan pada endotrakea atau nasotrakea.
Memeriksa bronchodilators dengan tepat.
Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas yang tepat.
Memberikan perawatan ultrasonic.
Memberikan oksigen yang tepat.
Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.
 PERENCANAAN
OUTCOME RENCANA TINDAKAN
Status pernapasan:ventilasi a. Terapi oksigen
 Frekuensi napas IER*  Menyediakan peralatan pemberian oksigen, sistem
 Irama napas IER kekebalan.
 Kedalaman inspirasi  Memberikan oksigen tambahan, sesuai petunjuk dokter.
 Pengembangan dada simetris  Mengontrol aliran oksigen.
 Kenyamanan bernapas  Memeriksa alat pentransferan oksigen.
 Penggunaan otot aksesoris/tambahan tidak ada  Memeriksa secara berkala alat pemberian oksigen untuk
 Suara napas tambahan tidak ada memastikan bahwa telah sesuai dengan resep untuk
 Penarikan dada tidak ada konsentrasi yang diberikan.

 Pengerutan bibir pada saat bernapas tidak ada  Mengubah tempat masker oksigen kapan saja alat tersebut

 Dispnea saat istirahat tidak ada dipindahkan.

 Dispnea dengan pengerahan tenaga tidak ada/hilang  Mengamati tanda-tanda oksigen yang menyebabkan

 Orthopnea tdak ada/hilang hypoventilasi

 Napas pendek tidak ada/hilang  Memeriksa tanda-tanda keracunan oksigen dan

 Fremitus tidak ada/hilang penyerapan atelektasis.

 Suara perkusi tidak ada/hilang  Memeriksa alat pernafasan untuk memastikan

ketidakcampuran dengan usaha pasien untuk bernafas.
 Auskultasi suara napas, IER
 Memeriksa/mengontrol kecemasan pasien yang
 Volume tidal IER
 Kapasitas vital IER mempengaruhi terapi oksigen.
 Memeriksa kerusakan kulit karena pergeseran alat bantu
pernafasan.
 Memasukkan/memberikan alat bantu nafas yang lain
untuk kenyamanan.
 PERENCANAAN
OUTCOME RENCANA TINDAKAN
Nyeri terkontrol Manajemen nyeri (1400)
Tingkat Nyeri 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi,
Tingkat kenyamanan frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non
1. Mengontrol nyeri, de-ngan indikator: verbal.
o Mengenal faktor-faktor penyebab 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.
o Mengenal onset nyeri 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui
o Tindakan pertolong-an non farmakologi respon penerimaan klien terhadap nyeri.
o Menggunakan anal-getik 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
o Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.
o Nyeri terkontrol 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah
o Melaporkan nyeri nyeri berlangsung.
o Frekuensi nyeri 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih
o Lamanya episode nyeri tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
o Ekspresi nyeri; wa-jah 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.
o Perubahan respirasi rate
o Perubahan tekanan darah Manajemen pengobatan (2380)
o Kehilangan nafsu makan o Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola

3. Tingkat kenyamanan, dengan indicator :
o Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
sesuai dengan anjuran/ dosis.
o Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
o Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.
o Monitor interaksi obat.
o Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping
pengobatan.
o Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya
hidup klien.
Pengelolaan analgetik (2210)
o Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat
analgetik.
o Periksa riwayat alergi klien.
o Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
o Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika
mungkin.
o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
o Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
o Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala
efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah,
mulut kering, & konstipasi.
o Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
o Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan
sebelum pengobatan.
o Berikan obat dengan prinsip 5 benar
o Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak
diinginkan
 PERENCANAAN
OUTCOME RENCANA TINDAKAN
Status neurologi:kesadaran Kenaikan perfusi serebral
konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala
 Fungsi saraf dan monitor respon pasien terhadap posisi kepalanya
 Kontrol pusat motorik hindari fleksi leher atau fleksi panggul/ lutut yang berlebihan
 Fungsi motorik/sensori saraf otak (krnil) beri dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid

 Fungsi motorik/sensori saraf otak spinal berikan anti nyeri tersedia

 Fungsi saraf otonom monitor tanda-tanda pendarahan

 Tekanan dalam cranial monitor status neurologi

hitung dan monitor tekanan perfusi serebral
 Komunikasi
monitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
 Ukuran pupil
monitor tekanan arteri rata-rata
 Rangsangn pupil
monitor tekanan kardiovaskuler
 Gerakan pupil
monitor status respirasi
 Pola nafas
monitor factor penentu dari transport oksigen ke jaringan
 Tanda-tanda vital (WNL)
seperti PaCO2,SaO2 dan Hb serta CO2
 Aktifitas otak(yang tak terlihat)
montor hasil laboratorium untuk erubahan oksigenasi dan
 Sakit kepala (yang tak terlihat)
perubahan asam basa
monitor intake dan output
 PERENCANAAN
OUTCOME RENCANA TINDAKAN
NOC:
a. Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting
Perawatan diri :
 Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah dikenali
(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)
dan mudah dijangkau klien
 Libatkan klien dan dampingi
kriteria :
 Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan
· Mengerti secara seder-hana cara mandi, makan, toileting, dan
sendiri
berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas
· Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan b. ADL Berpakaian
dalam memenuhi ADL o Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama
perawatan
o Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
o Bantu berpakaian yang sesuai
o Jaga privcy klien
o Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai

c. ADL Makan
o Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman
o Dampingi saat makan
o Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
o Beri rasa nyaman saat makan