SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl lahir :

Asal FK/Lulus tahun :

Alamat :

Nomor HP :

Alamat email :

Dengan ini menyatakan pernah/tidak pernah*) menjalankan pendidikan spesialis di Universitas lain.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Padang,………………………….

Saya yang menyatakan,

Materai Rp.6000

(…………………………………………..)

*) coret salah satu