Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 6 halaman

RUMAH SAKIT SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE


Jl. KOM Yos Soedarso No. 01 Pontianak Kode Pos 78244
Pontianak, 27 Januari 2019

Nomor : VER/ /I/2019


Lampiran : -
Perihal :Hasil VeR an. Fayza Annisa Putri

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

------ Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota sektor Pontianak Barat Jalan Kom Yos Soedarso Nomor satu
Pontianak kode pos tujuh delapan satu satu tiga, melalui surat tertanggal dua puluh enam Januari
dua ribu Sembilan belas Nomor : kosong dua /VER/I/dua ribu Sembilan belas/ yang
ditandatangani oleh TARNEDI, Aiptu, NRP tujuh tiga satu dua nol tujuh dua Sembilan Jabatan
KSPK “C” Polsekta Pontianak Barat dan diterima tanggal dua puluh enam Januari dua ribu
Sembilan belas jam dua puluh satu WIB, maka dengan ini saya, dr. Vidiatma Agbari, Sp.OG
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Sultan Syarif Mohamad Alkadrie menerangkan
bahwa pada hari Minggu tanggal dua puluh tujuh Januari dua ribu Sembilan belas jam sebelas
lewat tiga puluh lima menit WIB, di ruang perawatan gynekologi Rumah Sakit Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang, yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan oleh orang tersebut :-------------------

Nama : FAYZA ANNISA PUTRI -------------------------------------------


Jenis Kelamin : PEREMPUAN---------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : PONTIANAK, LIMA DESEMBER DUA RIBU SEBELAS
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA ---------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA -----------------------------------------------------------
Agama : ISLAM ------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : JL KOM YOS SOEDARSO GANG ALPUKAT --------------
Halaman 2 dari 6 halaman

------ Berdasarkan surat permintaan diatas, orang tersebut mengalami perdarahan pada rahim
dalam kasus PENGANIAYAAN yang terjadi Pada Hari Rabu Tanggal dua puluh empat Januari
dua ribu Sembilan belas sekira jam enam belas lewat tiga puluh menit WIB ------------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : Fayza Annisa Putri mengaku dicekik sebanyak satu
kali menggunakan tangan kiri selama kurang lebih tiga puluh detik dan ditampar sebanyak satu
kali di pipi kanan menggunakan tangan kosong sebelah kiri oleh pacarnya yang bernama rahmat
gunawan umur kurang lebih tujuh belas tahun pada hari Kamis tanggal dua puluh empat Januari
dua ribu Sembilan belas sekitar jam Sembilan belas WIB di jalan Apel Gang Apel tiga nomor dua
puluh enam Kecamatan Pontianak Kota. ------------------------------------------------------------------

------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------


Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ---------------
A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tujuh belas tahun ----------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Empat puluh tiga kilogram ---------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : seratus lima puluh dua sentimeter -----------------------------------------------
e. Kesan gizi : Baik -------------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang -------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, ikal, sepunggung ------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa -----------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : Sadar---------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per menit------------------------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh kali per menit ------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter raksa --------------------------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celsius -------------------------------------

2. Kelainan Fisik : -----------------------------------------------------------------------------------------


a. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut :Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan -------------
o Wajah : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pipi :--------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : terdapat sebuah luka memar bentuk tidak teratur ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter warna merah keunguan ----------------------
o Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------
Halaman 3 dari 6 halaman

b. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------


c. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan. ------------------------------

d. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------
o Bulu mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------
o Kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------
o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------
o Selaput bening mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------
o Pupil mata : Bulat, diameter kurang lebih tiga milimeter kiri dan kanan -------
o Pelangi mata : hitam --------------------------------------------------------------------

e. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------

f. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----
o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------

g. Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------
o Bibir bawah :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------
o Gigi-geligi : ----------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi geligi belum lengkap, gigi geraham ketiga belum
tumbuh ---------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah : Gigi geligi belum lengkap, gigi geraham ketiga belum
tumbuh ---------------------------------------------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------

h. Dagu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------


Halaman 4 dari 6 halaman

i. Leher : ditemukan sebuah luka memar pada leher kanan bentuk tidak
teratur ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter berwarna
merah keunguan ---------------------------------------------------------------------------

j. Dada : Tidak ditemukan luka-luka,tidak ada kelainan ---------------------------------

k. Bahu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan.--------------------------------

l. Perut :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------

m. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan. --------------------------

n. Bokong : --------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------

O. Dubur : ----------------------------------------------------------------------------------------

o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------

o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------

p. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------


o Anggota gerak atas : --------------------------------------------------------------------
 Kiri :tidak ditemukan luka- luka, tidak ada kelainan ----------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------

q. Alat kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------

o Bibir besar : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------

o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan -------------

o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ----------------

o Liang senggama : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------
Halaman 5 dari 6 halaman

------------------------------------------------ KESIMPULAN : -------------------------------------------


Dari fakta – fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang perempuan, umur tujuh belas tahun, warna kulit sawo
matang, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut ditemukan adanya luka-
luka berupa, luka memar pada pipi kanan akibat kekerasan tumpul, luka memar pada leher kanan
akibat kekerasan tumpul yang mana luka tersebut tidak menghalangi aktivitasnya sehari-hari ---

----------------------------------------------------PENUTUP : ----------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa

dr. Vidiatma Agbari, Sp.OG