ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

HR DENGAN TUMOR
ESOFAGUS DI RUANGAN BEDAH PRIA RSUP DR. M. JAMIL PADANG

OLEH

OLEH
SILVINA ESA PUTRI
1841312087

PROFESI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019
 BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FORMAT LEMBAR UJIAN PRAKTEK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.Hr
b. No.RM : 01.03.39.43
c. Ruang Rawat : Bedah Pria
d. Usia : 38th
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Tanggal pengkajian : 4 februari 2019
g. Dx Medis : Tumor Esofagus

2. Riwayat Kesehatan
a. ALASAN MASUK
Pasien dirawat di RSUP Dr. M.Djamil Padang dengan keluhan tidak ada makan
sedikitpun, mual dan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada
kerongkongan pada saat menelan dan merasa ada yang menghambat di kerongkongan
pasien.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 februari 2019, pasien mengeluhkan
mual sudah 5 kali hari ini dan muntah sebanyak 3 kali, mual memberat ketika pasien
mencoba untuk makan, pasien juga mengeluhkan nyeri pada kerongkongan pada saat
menelan. Skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang timbul ketika menelan makanan dan
minuman. Pada bagian leher kanan pasien terdapat sedikit benjolan berdiameter lebih
kurang 2 cm. Pasien tampak lemah dan terlihat sangat kurus. Kesadaran pasien
compos mentis dengan GCS E4V5M6. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital pasien
didapatkan TD: 120/90 mmHg, Nadi : 97x/i, Pernafasan : 21x/i, Suhu : 36,2 C. Pasien
mnegatakan mengalami penurunan berat badan sebanyak 25 kg, Berat badan awal
70kg dan berat badan sekarang 45kg.
c. Riwata Kesehatan Dahulu (RKD)
Pasien mengatakan terdiagnosa penyakit tumor esofagus ini sejak 3 bulan yang lalu
sejak itu pasien merasa nafsu makanmenurunsering merasa mual dan rasa nyeri dan
tidak nyaman saat menelan. Pasien juga mengatakan pasien pernah di rawat di rumah
sakit pada tahun 2014 setelah opersi batu ginjal di RSUD Painan dan di rawat selama
15 hari.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama seperti
pasien, pasien jug amengatakan pad akeluarga memiliki riwayat hipertensi, untuk
 riwayat penyakit yang lainnya pasien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan lain.

2. Pengkajian Fungsional Gordon dan Pemeriksaan Fisik

a. Pola presepsi dan penanganan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit lebih memilih untuk tidak segera berobat ke rumahs
akit karena pasien merasa takut terdiagnosa penyakit yang aneh-aneh sehingga
pasien lebih memilih untuk menggunakan obatan herbal sebelum mencoba
berobat ke rumah sakit. Dengan terdiagnosa penyakit ini pasien ingin segera
sembuh dan kembali ke rumahnya. Pasien juga seorang perokok berat, pasien
menghabiskan rokok sekitar 1-2 bungkus perhari. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi obat.
b. Pola nutrisi metabolik
Pasien memiliki diet suplemen khusus, pasien diet dengan menggunakan
makanan cair karena pasien tidak dapat untuk menelan makanan padat atau lunak.
Pasien mengatakan nafsu makannya sangat menurun sejak sakit terlebih dengan
hanya makanan yang berbentuk cair /susu. Pasien mengatakan nafsu makannya
menurun karena rasa mual dan muntah yang dirasakan setiap mau makan
dansetiap kali makan, dan juga rsa terhambat pada saat menelan yang disertai
dengan nyeri pada kerongkongan.
Pasien mengatakan memiliki perubahan Berat Badan yang drastis, berat badan
apsien menurun sebanyak 25 kg. BB pasien sebelumnya 70kg dan BB pasien
sekarang 45 kg, pasien terlihat sangat kurus. Permasalahan pada penyembuhan
kulit pasien tidak ada, namun kulit pasien tampak kering.
Gambaran diet pasien dalam sehari :
Makan pagi : MC 6x300 cc
Makan siang : MC 6x300 cc
Makan malam : MC 6x300 cc
c. Pola eleminasi
Pada kebiasaan defekasi pasien, pasien defekasi 1x sehari dengan konsistensi cair
berserat, tanggal defekasi terakhir 4 Februari 2019 di pagi hari. Psien tidak ada
inkontenensia, pasien jug atidak terpasang kateter, untuk BAK dan BAB pasien
langsung ke kamar mandi.
d. Pola aktivitas/olahraga
Kemampuan perawatan diri:
0 = Mandiri
 = Dengan alat bantu
 = Bantuan dari orang lain
 = Bantuan peralatan dari orang lain
 = tergantung / tidak mampu
 Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Berpakian/ berdandan √
Toiletting √
Mobilisasi tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

Pasien tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktivitasnya. Kekuatan

otot pasien baik, namun psien memiliki keluhan mudah letih ketika beraktivitas.

e. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan susah untuk tidur karen rasa tidak nyaman yang di rasakn
pasien, pasien juga mengatakan kebiasaan tidur di rumah sakit tidak menentu,
kira-kira pasien tidur 5 jam perhari dan merasa sering terbangun karena rasa sakit
dan lemas yang di rasakn pasien.
f. Pola kognitif persepsi
Pada status mental pasien, pasien sadar. Bicara pasien normal namun terkadang
ada beberapa kalimat yang terdengar susah untuk di mengerti, pasien dalam
kehidupan sehari-hari menggunakan bahasa daerah, pasien memiliki kemampuan
dalam bebahasa Indonesia, kemmapuan memahami pasien baik, tingkat ansietas
apsien ringan ketermapilan interaksi pasien tepat, pendengaran pasien normal,
pengliahtan pasien baik dalamn batas normal. Pasien mengeluhkan nyeri pada
bagian kerongkongan.
Pasien mengeluhkan nyeri pad abagian kerongkongan. Nyeri karena ada massa
yang bersarang di kerongkongan pasien, nyeri sedang dengan skala nyeri 4, nyeri
dirasakan pada area kerongkongan, nyeri dirasa hilang timbul dan memberat
ketika pasien menelan.

g. Pola peran hubungan

Pasien adalah seorang pedagang, sistem pendukung pasien adalah pasangan dan
keluarga. Maslah keluarga yang berkenaan dengan perawatn di rumah sakit
adalah keluarag yang menunggu pasien di rumah sakit susah untuk meluangkan
waktu karena memilii pekerjaan lain dan jarak anatara tempat tinggal yang jauh
 yaitu Padang dengan Painan, sedang istri pasien baru saja melahirkananak kedua
yang baru berusia 4 bulan.
h. Pola sksualitas reproduksi
Pasien tidak penah melakukan pemeriksaan testis mandiri bulanan. Tida ada
masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien.
i. Pola koping toleransi stress
Perhatian utama tentang perawatan pasien di rumah sakit adalah masalah
pemenuhan ADL dan perawatan diri. Pasien mengatakan tidak ada kehilangan
atau perubahan besar yang terjadi di amsa lalu, ketika psien memiliki masalah hal
yang di lakukan oleh pasienadalah Shalat, bercerita dengan istri
Pasien tidak menggunakan obatan untuk penghilang stress, keadaan emosi pasien
sehari-hari santai
j. Pola keyakinan nilai
Pasien beragama islam. Tidak ada pantangan keagaamaan, pengaruh agama
sebagai pedoman hidup serta membawa ketentraman jiwa. Pasien mengatakan
tidak memiliki permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini.
k. Pola persepsi diri
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya. Di tambaha dengan penurunan berat
badan pasienyang drastis.

Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital
TD : 120/90 mmHg,
N : 97x/i,
P : 21x/i,
T : 36,2 C.
b. Kepala: Kepala pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa
c. Rambut: Rambut pasien pendek berawarna hitam, terdistribusi normal, kulit
rambut tampak kering dan kebersihan rambut kurang
d. Mata: konjungitva anemis, sklera non ikterik
e. Hidung: Tidak ada secret pada hidung apsien, tidak ada penggunaan nafas cuping
hidung, tampak bulu-bulu halus pada hidung pasien
f. Telinga: simeris kiri dan kanan, lesi tidak ada, serumen tidak ada, bengkak tidak
ada
g. Mulut: Mukosa mulut pasien kering, warna bibir pasien coklat
h. Kulit: Turgor kulit kering, kulit tampak bersisik, tidak ada edema, tidak ada lesi
i. Leher
- Trakea: tidak ada pembengkakan
- Karotid bruit: tidak ada suara bruit, tidak ada kelainan
- Vena: tidak ada pembesaran JVP
 - Kelenjar: tidak ada pembengkakan
- Tiroid: ada pembengkakakan
Adanya nyeri tekan pada bagian leher pasien.
j. Dada (paru)
I: dada simetris, paru kana dan kiri tampak normal, penggunaan otot bantu npas
tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada
P: taktil fremitus kiri = kanan
P: sonor
A: vasikular
k. Jantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba
P: pekak
A: irama jantung regular
l. Abdomen
I: perut tampak normal, tidak ada lesi, tidak ada bengkak
P: tidak teraba hepar dan limfe, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada
P: timpani
A: bising usus normal, suara kembung
m. Neurologi
- Status mental: composmentis,GCS 15 E4V5M6
- Motoris: pasien bisa untuk bergerak secara mandiri
- Sensoris: pasien memiliki respon terhadap rangsangan
n. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Kekuatan otot baik, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada
deformitas, terpasang IVFD NaCl 0,9 % 20tts/i pada tangan kanan pasien
Ekstremitas bawah : Kekuatan otot baik, tidak ada oedema, tidak ad alesi, tidak
ada deformitas.
o. Vaskular perifer
Tidak ada varises
p. Payudara
Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
q. Genetalia
Pasien tidak menggunakan kateter

r. Rectal
Pasien tidak menggunakan pampers

3. Pemeriksaan Penunjang
 a. Pemeriksaan Radiologi
Kesan : DD Tumor mediastinum (Tumor Esofagus)
b. Pemeriksaan Hematologi
- Hb : 14,3 g/dl
- Leukosit : 9.830/mm3
- Trombosit : 432.000/mm3
- Hematokrit : 45%
- Ureum : 79 mg/dl
- Kreatinim : 1,0 mg/dl
- Natrium : 143 Mmol/L
- Kalium : 4,4 Mmol/L
- Klorida Serum: 103 Mmol/L
- Pro Total : 3,3 g/dl
- Albumin : 3,9 g/dl
- Blobulin : 5,4 g/dl
- SGOT : 22 u/I
- SGPT : 14 u/I
Kesan: Ureum meningkat, total protein meningkat

4. Terapi Farmakologi
a. Ondansetron 2x8 mg
b. Ranitidin 3x1amp
c. Omeprazol 2x 10 mg
d. Infus NaCl 0,9 % 20tetes/i
 B. RENCANA KEPERAWATAN

NANDA NOC NIC

Ketidakseimbangan Nutrisi : 1) Status nutrisi 1) Manajemen Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Defenisi : sejauh mana tingkat nutrisi Aktivitas :
yang tersedia untuk dapat memenuhi  Mengkaji adanya pasien alergi terhadap
Definisi : intake nutrisi tidak kebutuhan proses metabolik. makanan
mencukupi untuk memenuhi Setelah dilakukan tindakan  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan proses metabolik. keperawatan selama 1x 24 jam menentukan jumlah kalori dan jenis gizi
Batasan Karakteristik : diaharapkan status nutris kembali yang dibutuhkan untuk memenuhi
 Nafsu makan menurun normal dengankriteria hasil : kebutuhan gizi pasien
 Berat badan menurun (20% atau  Intake nutrisi adekuat  Mengatur pola makan dan gaya hidup
lebih dibawah ideal)  Intake makanan adekuat pasien
 Kelemahan/ kerapuhan  Intake cairan dalam batas normal  Mengajarkan pasien bagaimana pola makan
pembuluh kapiler  Energi cukup sehari- hari yang sesuai dengan kebutuhan
 Penurunan berat badan dengan  Indeks masa tubuh dalam batas  Memantau dan mencatat masukan kalori
intake makanan yang cukup normal dan nutrisi
 Kurangnya informasi 2) Status nutrisi : asupan makanan dan  Timbang berat badan pasien dengan interval
 Konjungtiva dan membran cairan yang sesuai
mukosa pucat Definisi : jumlah makanan dan cairan  Memberikan informasi yang tepat tentang
 Tonus otot buruk dalam tubuh selama waktu 24 jam. kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara
DS: Setelah dilakukan tindkaan memenuhinya
- Pasien mengatakan nafsu makan keperawatan selama 1 x 24 jam  Membantu pasien untuk menerima program
menurun diaharapkan status nutrisi pasien gizi yang dibutuhkan
- Pasien mengatakan sering mual kembali normal dengan kriteria hasil : 2) Therapy nutrisi
dan muntah  Intake makanan melalui oral Aktivitas :
- Pasien mengatakan tidak adekuat  Memantau makanan dan minuman yang
mengahbisakn porsi diet yang di  Intake cairan melalui oral adekuat dimakan dan hitung intake kalori sehari
berikan rumah sakit  Intake cairan melalaui intravena yang sesuai
dalam batas normal  Memantau ketepatan anjuran diet untuk
DO: 3) Status nutrisi : intake nutrisi memenuhi kebutuhan nutrisi sehari-
 Pasien tampak lemah Definisi : intake nutrisi yang hariyang sesuai
 Pasien tidak menghabiskan porsi dibutuhkan untuk memenuhi proses  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
makannya metabolic menentukan jumlah kalori dan jenis gizi
 Pasien mengalami penurunan BB Setelah dilakukan tindkaan yang dibutuhkan untuk memenuhi
sebanyak 25 kg keperawatan 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan gizi pasien
status nutrisi pasien terpenuhi dengan  Memberikan makanan sesuai dengan diet
kriteria hasil : yang dianjurkan
 Intake kalori dalam batas normal  Memantau hasil labor Memberikan
 Intake protein dalam batas normal  Mengajari kepada keluarga dan pasien
 Intake lemak dalam batas normal secara tertulis contoh diet yang dianjurkan
 Intake karbohidrat dalam batas 3) Monitor Gizi
normal Aktivitas :
 Intake serat dalam batas normal  Memantau berat badan pasien
 Intake mineral dalam batas  Memantau turgor kulit
normal  Memantau mual dan muntah
 Memantau albumin, total protein, Hb,
hematokrit, dan elektrolit
 Memantau tingkat energi, lemah, letih, rasa
tidak enak
 Memantau apakah konjungtiva pucat,
kemerahan, atau kering
 Memantau intake nutrisi dan kalori
4) Manajemen cairan/elektrolit
Aktivitas :
 Memantau tingkat serum elektrolit
 Memantau albumin serum dan kadar total
proteinPantau ketidakseimbangan asam-
basa
 Mengenali dan melaporkan adanya
ketidakseimbangan elektrolit
 Pantau kehilangan cairan dan elektrolit
 Pantau mual , muntah dan diare
 Mengidentifikasi pengobatan yang dapat
mengubah status elektrolit , seperti
 penyedotan GI , diuretik , anthiypertensives
dan calcium channel blockers
 Memantau penyakit medis yang mendasari
yang dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit
5) Manajemen cairan
Aktivitas :
 Timbang BB tiap hari
 Pertahankan intake yang akurat
 Pasang kateter urin
 Monitor status hidrasi (seperti : kelebapan
mukosa membrane, nadi.
 Monitor status hemodinamik termasuk
CVP,MAP, PAP
 Monitor hasil lab. terkait retensi cairan
(peningkatan BUN, Ht ↓)
 Monitor TTV
 Monitor adanya indikasi retensi/overload
cairan (seperti :edem, asites, distensi vena
leher)
 Monitor perubahan BB klien sebelum dan
sesudah dialisa
  Monitor status nutrisi
6) Monitoring cairan
Aktivitas :
 Tentukan riwayat jumlah dan jenis asupan
cairan dan kebiasaan eliminasi
 Menentukan faktor risiko yang mungkin
untuk ketidakseimbangan cairan
 pantau berat badan
 Memantau asupan dan keluaran
 memantau nilai elektrolit, serum dan urin ,
yang sesuai
 memantau albumin serum dan tingkat
protein total
 Jauhkan catatan yang akurat dari intake dan
output
 Memantau membran mukosa , tugor kulit ,
dan haus
 Monitor Warna, kuantitas , dan berat jenis
urine
7) Manajemen muntah
Aktivitas :
 Monitor perubahan warna, konsistensi,
 darah, waktu, dan banyaknya muntah.
 Ukur atau perkirakan banyaknya muntah
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
 Tentukan frekuensi dan lamanya muntah
berdasarkan skala yang sudah ditetapkan
 Kaji riwayat pengobatan sebelumnya
 Kaji riwayat diet pasien seperti makanan
yang disukai pasien, makanan yang tidak
disukai, dan makanan khas daerah yang
disukai
 Identifikasi faktor, seperti pengobatan dan
prosedur perawatan yang juga dapat
menyebabkan muntah
 Berikan obat pencegah muntah, jika
diperlukan
 Kontrol faktor-kator yang dapat
menyebabkan muntah, seperti: bau amis,
suara, dan melihat hal-ha yang kurang
disenangi
 Kurangi atau hilangkan faktor dari daam
diri klien yang dapat meningkatkan
 keinginan untuk muntah, seperti: ketakutan,
kurang pengetahuan
8) Manajemen mual
Aktivitas :
 Dorong pasien untuk memantau mengalami
mual sendiri
 Dorong pasien untuk belajar strategi untuk
mengelola mual sendiri
 Mengevaluasi pengalaman masa lalu
dengan mual ( misalnya , kehamilan dan
mabuk mobil )
 Mengevaluasi dampak dari pengalaman
mual terhadap kualitas hidup ( misalnya,
nafsu makan , aktivitas , prestasi kerja ,
tanggung jawab peran , dan tidur )
 Mengidentifikasi faktor-faktor ( misalnya ,
obat-obatan dan prosedur ) yang mungkin
menyebabkan atau memberikan kontribusi
untuk mual
 Memantau mencatat asupan untuk konten
gizi dan kalori ]
 Memberikan informasi tentang mual,
 seperti penyebab mual dan berapa lama
akan berlangsung
9) Terapi menelan
Aktivas :
 Bekerja sama dengan anggota tim
pelayanan kesehatan lainnya ( seperti: yang
berhubungan dengan terapi, ahli patologi
suara dan ahli diet) untuk menyediakan
kesinambungan dalam rencana pasien yang
bersifat perbaikan.
 Tentukan kemampuan pasien untuk
memusatkan perhatian dalam belajar
makan dan menelan.
 Pindahkan dari lingkungan yang tidak
nyaman sebelum bekerjasama dengan
pasien pada saat menelan.
 Hindari penggunaan sedotan minuman
 Bantu pasien untuk duduk dengan posisi
lurus (seperti:dengan posisi 90 derajat
tepat) untuk memberi makan atau latihan.
 Bantu pasien untuk memposisikan kepala
di depan flexi dalam mempersiapkan untu
 menelan (“chin tuck”)
 Bantu mengatur posisi duduk untuk 30
menit setelah melengkapi makanan.
 Instruksikan pasien untuk tidak berbicara
pada saat makan, jika tepat
10) Manajemen usus
Aktivitas :
 Memantau gerakan usus termasuk
frekuensi , konsistensi , bentuk, volume,
dan warna , yang sesuai
 Memantau bising usus
 Laporkan peningkatan frekuensi dan / atau
suara bernada tinggi usus
 Instruksikan anggota pasien / keluarga
untuk mencatat warna , volume, frekuensi ,
dan konsistensi tinja
 Masukkan supositoria rektal , sesuai
kebutuhan
 memulai program pelatihan usus
 Berikan cairan hangat setelah makan
Nyeri akut b.d proses penyakit
DS: pasien mengatakan nyeri pada
kerongkongan
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien memegangi area nyeri
- Pasien tampak gelisah
- TD: 120/90mmHg
- RR: 21x/i
- Pengkajian nyeri
P: nyeri akibat adanya massa Kriteria hasil :
di kerongkongan
Q:nyeri sedang, seperti
menusuk nusuk dan memanas
R: pada bagian kerongkongan
S: keparahan nyeri sedang,
skala nyeri 4 nyeri sellau di
rasakan dan memburuk ketik
1) Kontrol nyeri
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama ..x 24 jam
diterapkan klien dapat mngontrol nyeri
dengan criteria hasil :
 Menilai lamanya nyeri.
 Menilai factor penyebab.
 Penggunaan non Analgesik.
 Melaporkan tanda / gejala nyeri.
2) Tingkat nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1
x 24 jam, diaharapkan nyeri pasien
berkurang dnegan kriteria hasil :
2. Manajemen lingkungan
 Tidak ada nyeri yang dilaporkan
 Tidak meringis
 Tidak ada ekspresi nyeri pada
wajah
 Tidak mengernyit
 Tidak berkeringat berlebihan
 Tidak kehilangan nafsu makan
1. Manajemen nyeri
Aktivitas :
 Lakukan penilaian nyeri secara
komprehensif
 Kaji ketidak nyamanan
 Gunakan komunikasi yang efektif.
 Pertimbangkan pengaruh budaya.
 Menyediakan informasi tentang nyeri.
 Control factor lingkungan.
 Mengajarkan teknik tamakologi.
 Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
 Menyediakan analgesik.
 Kaji tingkat kenyamanan.
Aktivitas :
 Ciptakan lingkungan yang nyaman.
 Kenali keb.keselamatan klien.
 Hindari lingkungan yang beresiko.
 Temani pasien dalam beraktivitas.
 Sediakan tempat tidur naik-turun.
menelan  Tidak ada ketegangan otot  Sediakan perlengkapan yang mudah.
 Frekuensi napas normal  Sediakan ruangan sendiri.
o Tekanan darah normal  Ciptakan kebersihan.
 Sediakan kasur.
 Kurangi rangsangan lingkungan.
3. Administrasi analgesik
Aktivitas :
 Tentukan loakasi, kualitas, karakteristik
derajat nyeri.
 Cek instruksi dokter.
 Cek riwayat alergi.
 Tentukan pilihan analgesik.
 Monitor TTV.
 Evaluasi efektifitas analgesik.
 Sebaiknya gunakan infuse terus menerus.
 Dokumentasi terhadap Respon tetap
Analgesik.
 Kolaborasi dengan dokter jika ada obat.
 Ajarkan penggunaan analgesik.

4. Pengurangan kecemasan
 Aktivitas:
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Jelaskan semua prosedur
 Berikan informasi terkait diagnosis,
prognosis dan perawatan
 Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa
aman
 Kontrol stimulus untukebutuhan kline
 Instruksikan klien menggunakan teknik
relaksasi
 Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan

5. Manajemen energi
Aktivitas:
 Kaji status fisiologis
 Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
mengenai keterbatasan yang dialami
 Perbaiki defisit fisiologis
 Monitor intake
 Monitor sistem kardiorespirasi
 Kurangi ketidaknyamanan yang dialami
  Tingkatkan tirah baring
6. Monitor tanda-tandavital
Aktivitas:
 Monitor tekana darah
 Monitor nadi
 Monitor suhu
 Monitor frekuensi napas
 Monior kelmbapan kulit
 Monitor adanya sianosis
 Monitorwarna kulit
 Monitor pola pernapasan abnormal
7. Pengaturan posisi
Aktivitas:
 Tempatkan pasien diatas tempat tidur
terapeutik
 Dorong pasien tuk terlibat dalam
perubahan posisi
 Monitor status oksigenasi
 Tempatkan pasien dlam posisis terapeutik
 Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
 Sokong leher dengan tepat
  Tinggikan kepala tempa tidur

8. Terapi oksigen
Aktivitas:
 Bersihkan mulut dan hidung pasien
 Pertahankan kpatenan jalan napas
 Siapkan peralatan oksigen
 Monitor aliran oksigen
 Monitor peralatan oksigen
 Pastikan pergantian kanul dan masker
secara berkala
 Amati tanda-tanda hipoventilasi
 Pantau tand-tanda keracunan oksigen
1. 9. Pemantauan Tanda Vital
2. Aktivitas:
 Mengukur tekanan darah, denyut nadi,
temperature, dan status pernafasan, jika
diperlukan
 Mencatat gejala dan turun naiknya
tekanan darah
 Mebgukur tekanan darah ketika pasien
berbaring, duduk, dan berdiri, jika
 diperlukan
 Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan dan bandingkan, jika diperluka
 Mengukur tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas, jika diperlukan
 Mempertahankan suhu alat pengukur, jika
diperlukan
 Memantau dan mencatat tnda-tanda dan
syimptom hypothermia dan hyperthermia
 Memantau timbulnya dan mutu nadi
 Dapatkan nadi apical dan radial scara
stimultan dan catat perbedaannya, jika
diperlukan
 Mengukur pulsus paradoxus

10. Majemen lingkungan : Kenyamanan

Aktivitas :
 Menentukan tujuan pasien dan keluarga
untuk pengelolaan lingkungan dan
kenyamanan yang optimal
 Memudahkan transisi pasien dan keluarga
 dengan hangat menyambut mereka ke
lingkungan baru
 Memberikan pertimbangan penempatan
pasien dibeberapa kamar tempat tidur
(teman sekamar dengan masalah
lingkungan yang sama bila
memungkinkan)
 Menyediakan kamar untuk satu orang
/single jika pasien dan keluarga preferensi
dan kebutuhan adalah untuk tenang dan
istirahat. Jika memungkinkan
 Memberikan perhatian yang cepat untuk
memanggil lonceng, yang harus selalu
berada dalam jangkauan
 Mencegah gangguan yang tidak perlu dan
memungkinkan untuk waktu istirahat
 Menciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
 Menyediakan lingkungan yang aman dan
bersih
 Memberikan pilihan sedapat mungkin
untuk kegiatan sosial dan kunjungan
 Menentukan sumber ketidaknyamanan,
seperti berpakaian basah, posisi tabung,
perban konstriktif, keriput seprai, dan
iritasi lingkungan