PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

No .Kartu :............................ Diisi Oleh Petugas Pendaftaran PADA Tanggal : jam :

Identitas pasien (KTP/Kartu Pelajar/SIM)

Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ............................................
Agama : ........................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
NAMA KK : Kelurahan / Desa ……….……………………………Kecamatan ……………………Kabupaten ……………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………
ANGGOTA KELUARGA :
Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /

1. .................. / No.Kartu PERSETUJUAN UMUM

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
2. .................. / No.kartu 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk
3. .................. /No.Kartu melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /asuhan sesuai
prosedur.
4. ................. /No.Kartu
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan
ALAMAT : lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap
prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
b) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang
No.Kontak /HP :
akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan
pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
Kartu yang dimiliki : BPJS/UMUM/ ASURANSI LAIN............... Petugas Pasien
 NOMOR RM :
PENGKAJIAN AWAL NAMA PASIEN : B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(diisi saat pertama kunjungan) USIA :

Tanggal : Jam :
1. Subjektif
ANAMNESA
(keluhan utama, riwayat penyakit)
3. Assesment :
ICD X =

Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………

Therapi
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………………………….. R/
Tindakan / terapi yang pernah dijalani :
………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering digunakan : …………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi

2. OBJEKTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik/sedang/lemah Tindakan & cttn
TD = ..... Nadi : ...... Napas : ..... T :...... 4. Planning

Status Generalis
a. Kepala / Leher : ..........................................................................................
b. Thorax : .......................
....................................................................
c. Abdomen ......................
.....................................................................
d. Extremitas
........................................................................................... Rujukan
e. Lainnya
Status Mental
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah □ sedih □ menangis □ gelisah
 CATATAN PERKEMBANGAN NOMOR RM :
NAMA PASIEN :
PASIEN RAWAT JALAN
USIA :

Tanggal : Jam :
Subjektive /Objektive Diangnsa Planning
ICD X (Perancanaan Pelayanan & TT )