STAGING KARSINOMA MAMMAE

Sistem yang paling banyak digunakan untuk staging karsinoma mammae adalah
klasifikasi yang disetujui oleh International Union Against Cancer (UICC) dan American
Joint Committee on Cancer (AJCC). Sistem ini berdasarkan deskripsi dari tumor primer (T),
status kelenjar getah bening regional (N), dan ada tidaknya metastase jauh (M). Staging
memakai sistem ini sangat kompleks karena meliputi biopsi terhadap nodus sentinel,
pemeriksaan teliti terhadap kelenjar getah bening axilla memakai immunohistochemistry dan
PCR serta ada tidaknya metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikula dan mammaria
interna. (Sabiston)
Satu hal yang penting sebagai prediksi 10-20-years survival rate adalah jumlah
keterlibatan kelenjar getah bening axilla. Pemakaian biopsi nodus sentinel untuk evaluasi
keterlibatan KGB mammaria interna kurang bisa diterima oleh berbagai pihak, sebagai
contoh kelenjar getah bening yang mengandung sekelompok kecil sel tumor berukuran
kurang dari 0,2 mm yang ditemukan memakai immunohistochemistry masih dianggap
sebagai tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening. Para ahli berpendapat bahwa sebaiknya
kita melihat kepada evaluasi histologi standar dari KGB axilla dan mengabaikan biopsi
sentinel dari KGB daerah lain sampai keadaan klinis menunjukkan hal lain.(Schwartz)

Staging Karsinoma Mammae menurut American Joint Committee on Cancer

T (tumor primer)
Tis Karsinoma In situ (lobular atau duktal)
T1 Tumor < 2cm
T1a Tumor > 0 cm; < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 cm; < 1 cm
T1c Tumor > 1 cm; < 2 cm
T2 Tumor > 2 cm; < 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Semua ukuran tumor dengan perlengketan ke dinding dada atau kulit
T4a Tumor menyebar ke dinding dada, tidak termasuk M. Pectoralis
T4b Tumor menyebar ke kulit disertai ulserasi,edema, nodul satelit
T4c T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
N (Nodus)
N0 KGB regional tidak terkena
N0(i-) KGB regional tidak terkena, IHC (-)
N0(i+) KGB regional tidak terkena secara histologis, IHC (+)
N0(mol-) KGB regional tidak terkena secara histologis, PCR (-)
N0(mol+) KGB regional tidak terkena secara histologis, PCR (+)
N1 Metastasis ke 1-3 KGB axilla dan atau KGB mammaria interna (+) lewat
biopsi
N1(mic) Mikrometastasis (> 0,2 mm, < 2 mm)
N1a Metastasis ke 1-3 KGB axilla
N1b Metastasis ke KGB mammaria interna melalui biopsi sentinel
N1c Metastasis ke 1-3 KGB axilla dan mammaria interna melalui biopsi
N2 Metastasis ke 4-9 KGB axilla atau KGB mammaria interna (+) secara klinis
tanpa adanya metastasis ke KGB axilla
N2a Metastasis ke 4-9 KGB axilla, minimal 1 KGB > 2 mm
N2b Metastasis KGB mammaria interna terlihat nyata secara klinis, KGB axilla (-)
N3 Metastasis ke > 10 KGB axilla atau kombinasi KGB axilla dan mammaria
interna
N3a > 10 KGB axilla (> 2 mm) atau KGB infraklavikula
N3b Metastasis KGB mammaria interna dengan > 1 KGB axilla atau > 3 KGB
axilla (+) dengan KGB mammaria interna (+) melalui biopsi
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

M (Metastasis)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Metastasis jauh
(Sabiston)

PENGELOMPOKAN STADIUM KARSINOMA MAMMAE

Stage 0: Tis, N0, M0

Ini merupakan Ductal Carcinoma In Situ (DCIS), merupakan bentuk awal dari karsinoma
mammae. Pada tahap ini sel-sel kanker masih berada dalam ductus dan belum menginvasi ke
dalam jaringan lemak. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) kadangkala diklasifikasikan
sebagai stadium 0, tetapi beberapa onkologis menganggap ini bukan karsinoma mammae
sebenarnya. Pada LCIS, abnormal sel tumbuh di dalam lobulus atau kelenjar penghasil ASI,
tetapi tidak menginvasi dinding dari lobulus tersebut. Paget disease juga diklasifikasikan
sebagai stadium 0.

Stage I: T1, N0, M0

Tumor berukuran 2 cm atau kurang dan tidak ada metastasis ke KGB regional

Stage IIA: T0, N1, M0 / T1, N1, M0 / T2, N0, M0, termasuk didalamnya:
 Tumor berukuran 2 cm atau kurang (atau tidak ditemukan) dan telah menyebar ke 1-3
KGB axilla
 Tumor berukuran 2 cm atau kurang (atau tidak ditemukan) dan sejumlah kecil sel
kanker ditemukan pada KGB mammaria interna pada biopsi nodus sentinel
 Tumor berukuran 2 cm atau kurang (atau tidak ditemukan), telah menyebar ke 1-3
KGB axilla dan sejumlah kecil sel kanker ditemukan pada KGB mammaria interna
pada biopsi nodus sentinel
 Tumor berukuran > 2 cm tetapi < 5 cm dan tidak menyebar ke KGB

Stage IIB: T2, N1, M0 / T3, N0, M0, termasuk di dalamnya:

 Tumor > 2 cm, < 5 cm. Telah menyebar ke 1-3 KGB axilla dan atau ditemukan
sejumlah kecil sel kanker ditemukan pada KGB mammaria interna pada biopsi nodus
sentinel
 Tumor > 5 cm tetapi tidak menyebar ke dinding dada atau kulit dan tidak ada
penyebaran ke KGB

Stage IIIA: T0-2, N2, M0 / T3, N1-2, M0, termasuk di dalamnya:

 Tumor < 5 cm, telah menyebar ke 4-9 KGB axilla atau ada pembesaran KGB
mammaria interna
 Tumor > 5 cm, tidak menyebar ke dinding dada atau kulit. Telah menyebar ke 1-9
KGB axila atau KGB mammaria interna

Stage IIIB: T4, N0-2, M0

Tumor telah menginvasi ke dinding dada atau kulit dan terdapat keadaan sebagai berikut:

 Tidak ada penyebaran ke KGB

  Menyebar ke 1-3 KGB axilla dan atau sejumlah kecil sel kanker ditemukan pada
KGB mammaria interna pada biopsi nodus sentinel
 Telah menyebar ke 4-9 KGB axilla atau terdapat pembesaran KGB mammria interna

Inflammatory breast cancer diklasifikasikan dalam stadium ini tetapi jika terdapat
penyebaran ke KGB yang jauh atau ke organ maka diklasifikasikan sebagai stadium IV

Stage IIIC: T0-4, N3, M0

Ukuran tumor berapapun dan ditemukan keadaan sebagai berikut :

 Penyebaran ke 10 atau lebih KGB axilla

 Penyebaran ke KGB infraklavikula
 Penyebaran ke KGB supraklavikula
 Penyebaran ke KGB axilla dan pembesaran KGB mammria interna
 Penyebaran ke 4 atau lebih KGB axilla dan sejumlah kecil sel kanker ditemukan pada
KGB mammaria interna pada biopsi nodus sentinel

Stage IV: T0-4, N0-3, M1

Ukuran tumor dapat berapapun dan mungkin tidak ada penyebaran ke KGB sekitar tetapi
telah ada penyebaran ke organ yang jauh (pada umumnya adalah tulang, hepar, otak, paru-
paru) atau ke KGB yang letaknya jauh dari payudara.
(American Cancer Society)

TUMOR MARKER UNTUK KARSINOMA MAMMAE

Tumor marker merupakan suatu zat yang dapat ditemukan pada tubuh ketika ada
tubuh terkena kanker. Zat ini biasanya ditemukan pada darah atau urin. Zat ini dapat
merupakan produk ari sel-sel kanker itu sendiri atau respon tubuh terhadap keberadaan
kanker. Kebanyakan tumor marker adalah suatu protein.
Tumor marker terkadang tidak cukup untuk mendiagnosis suatu kanker karena
kebanyakan tumor marker dapat dibuat oleh sel-sel normal pada tubuh. Beberapa penyakit
bukan kanker dapat juga menaikkan kadar tumor marker dan tidak semua orang dengan
kanker memiliki kadar tumor marker yang tinggi.
Pemakaian tumor marker
 Skrining dan deteksi dini kanker
Skrining dimaksudkan mencari kanker pada orang yang tidak memiliki gejala
penyakit. Deteksi dini dimaksudkan menemukan kanker pada stadium dini sehingga
dapat berespon baik terhadap pengobatan.
 Mendiagnosis kanker
Tumor marker biasanya tidak dipakai untuk mendiagnosis suatu kanker, diagnosis
kanker biasa dibuat dari biopsi. Tumor marker dapat membantu mendiagnosis sumber
penyebaran kanker dimana asal kanker tidak diketahui, sebagai contoh wanita dengan
kanker pada pelvis dan abdomen. Tingginya kadar CA 125 mengarah kepada kanker
ovarium sehingga penatalaksanaan dapat lebih terfokus.
 Melihat efektivitas terapi
Salah satu fungsi penting pemeriksaan tumor marker adalah untuk monitoring pasien
yang telah mendapat terapi kanker. Jika kadar tumor marker dalam darah menurun,
kebanyakan menandakan bahwa terapi yang diberikan memberikan efek baik. Ada
perkecualian jika kanker sangat sensitif terhadap kemoterapi maka pemberian
kemoterapi akan membunuh banyak sel kanker dan menghasilkan banyak marker ke
dalam darah sehingga kadar tumor marker akan meningkat dalam jangka tertentu.

Pada saat dilakukan biopsi, jaringan tumor mammae dilakukan pemeriksaan untuk
estrogen dan progesteron reseptor dan HER2/neu antigen. Penanda ini memberi informasi
seberapa agresif sel-sel kanker dan bagaimana respon terhadap terapi. Penanda yang sering
dipakai untuk follow up pasien adalah CA 15-3, CA 27.29, dan CEA. Penanda CA 15-3 dan
CA 27.29 cukup sensitif sedangkan CEA kurang begitu sensitif.

CA 15-3

Penanda ini dipakai untuk monitoring pasien dengan karsinoma mammae. Peningkatan kadar
dalam darah ditemukan pada 10 % pasien dengan stadium awal dan 70% pada pasien dengan
stadium lanjut. Kadarnya akan turun seiring pemberian terapi. Nilai normal adalah < 25 U/ml

CA 27.29
Penanda tumor ini tidak banyak berbeda dengan CA 15-3. Nilai normalnya 38-40 U/ml
Carcinoembryonic antigen (CEA)
CEA biasa dipakai untuk monitoring pasien dengan Ca colorectal tetapi beberapa dokter
memakainya pada Ca mammae. Kadar normalnya < 5 ng/ml. Kadar yang tinggi pada saat
ditemukan Ca colorextal maka menujukkan bahwa penyakitnya sudah lanjut

Estrogen receptors/progesterone receptors

Bahan pemeriksaan untuk penanda ini adalah jaringan payudara bukan darah. Jika jaringan
tersebut mengandung estrogen reseptor maka disebut ER positif sedangkan jika mengandung
progesteron disebut PR positif. Kira-kira 7 dari 10 Ca mammae positif terhadap penanda ini.
Hasil yang positif menandakan kanker memiliki prognosis yang baik dan berespon baik
terhadap terapi hormonal seperti tamoxifen atau aromatase inhibitor.

HER2 (HER2/neu, erbB-2, atau EGFR2)

Bahan pemeriksaan untuk penanda ini adalah jaringan payudara bukan darah. Kegunaan
utama dari penanda ini adalah untuk mengetahui prognosis. Kanker yang positif untuk
penanda ini tidak memiliki respon yang baik terhadap kemoterapi dan pada waktu lampau
dianggap memiliki prognosis yang buruk, tetapi sekarang hal ini dapat diatasi dengan terapi
terbaru seperti trastuzumab dan lapatinib yang cukup efektif bekerja terhadap reseptor ini.
(American Cancer Society)

TERAPI KARSINOMA MAMMAE

Ca Mammae In Situ (stadium 0)
Terapi saat ini untuk LCIS adalah dengan tamoxifen. Tujuan utama terapi ini adalah
mencegah atau mendeteksi stadium dini dari karsinoma invasif yang dapat muncul pada 25-
35 % wanita. Eksisi terhadap LCIS tidak banyak memberi keuntungan karena penyakit ini
menyerang kedua payudara dan resiko terjadinya kanker sama untuk kedua payudara.
Wanita dengan DCIS dan terdapat penyebaran memerlukan mastectomy sedangkan
jika penyakitnya terbatas dapat dilakukan lumpectomy dan terapi radiasi. Untuk DCIS yang
tidak dapat diraba maka mammografi diperlukan untuk memastikan semua sel yang dicurigai
kanker dapat diangkat. Wanita dengan mastektomy memiliki kemungkinan rekurensi sekitar 2
%. Para ahli berpendapat bahwa rekurensi sering muncul pada daerah bekas operasi karena
tidak semua jaringan DCIS terangkat. (Schwartz’s)
Early Invasive Ca Mammae (stadium I, IIa, atau IIb)
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh NSABP membandingkan lumpectomy dengan
radiasi dan tanpa radiasi untuk terapi stadium I dan II Ca mammae. Setelah 5 – 8 tahun
follow up penyakitnya sembuh tetapi insidensi munculnya rekurensi pada payudara ipsilateral
meningkat pada pasien dengan lumpectomy tanpa pemberian terapi radiasi sehingga
disimpulkan bahwa terapi Ca mammae stadium I dan II adalah dengan lumpectomy dan
terapi radiasi. Kemoterapi adjuvant juga dapat dipertimbangkan sebagai terapi pada stadium
ini. (Schwartz’s)

Advanced Locoregional Ca Mammae (stadium IIIa atau IIIb)

Pada stadium ini diperlukan tindakan pembedahan dengan terapi radiasi dan
kemoterapi. Pasien dengan Ca Mammae stadium IIIa dikategorikan sebagai operable dan non
operable. Pasien golongan operable biasa dilakukan modified radical mastectomy dilanjutkan
dengan adjuvant kemoterapi (mengurangi penyebaran) dan adjuvant radioterapi (mengurangi
locoregional disease). Pada stadium IIIa yang inoperable dan IIIb maka diberikan dahulu
neoadjuvant terapi untuk mengurangi ukuran tumor sehingga dapat dioperasi. Jika sudah
terjadi penyebaran ke KGB mammaria interna maka diperlukan terapi radiasi dan kemoterapi
sistemik. (Schwartz’s)

Metastasis Jauh (stadium IV)

Terapi untuk stadium ini tidak bersifat kuratif tetapi bertujuan untuk memperpanjang
masa hidup dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Terapi hormonal lebih disukai pada
stadium ini. Indikasi pemberian terapi hormonal adalah wanita penderita kanker dengan
reseptor hormon positif, wanita dengan metastasis hanya ke tulang atau jaringan lunak saja,
dan wanita dengan metastasis visceral yang terbatas dan asimptomatik. Kemoterapi sistemik
diberikan pada wanita penderita kanker dengan reseptor hormon negatif, metastasis visceral
yang simptomatik dan kanker yang tidak dapat sembuh dengan terapi hormonal. (Schwartz’s)

BREAST CONSERVATION
Breast conservation meliputi reseksi tumor primer dengan tepi normal pada jaringan
payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status KGB axilla. Reseksi tumor primer Ca
mammae juga disebut reseksi segmental, lumpectomy, partial mastectomy, dan tylectomy.
Pembedahan konservatif merupakan standart terapi bagi wanita dengan Ca mamme stadium I
dan II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan dilajutkan dengan
terapi radiasi adjuvant. (Schwartz’s)

MASTECTOMY DAN DISEKSI AXILLA

 Skin-sparring mastectomy membuang semua jaringan payudara, kompleks nipple-
areola, dan hanya 1 cm kulit disekitar tempat eksisi. Tingkat rekurensi kurang dari 2% jika
teknik ini dipakai untuk kanker stadium T1 dan T3. Total (simpel) mastectomy membuang
semua jaringan payudara, kompleks nipple-areola, dan kulit. Modified radical mastectomy
membuang semua jaringan payudara, kompleks nipple-areola, kulit, dan tingkat I dan II KGB
axilla. Halsted radical mastectomy membuang semua jaringan payudara, kulit, kompleks
nipple-areola, M.pectoralis mayor dan M.pectoralis minor, serta tingkat I, II, dan III KGB
axilla.
Beberapa wanita lebih memilih mastectomy dibanding pembedahan konservatif.
Wanita dengan tumor primer yang memiliki komponen ekstensif intraductal sebaiknya
dilakukan mastectomy karena tingkat kegagalan yang tinggi pada payudara ipsilateral setelah
pembedahan konservatif. Wanita dengan tumor yang besar yang meliputi subareolar dan
bagian tengah payudara dan wanita dengan tumor primer multipel sebaiknya juga dilakukan
mastectomy. (Schwartz’s)