I. IDENTITAS PASIEN
A. IDENTITAS ISTRI B. IDENTITAS SUAMI
Nama : .......................................... Nama : ..........................................
Usia : ........................................... Usia : ..........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Pangkat / Gol. : ........................................... Pangkat / Gol. : ...........................................
Kesatuan : ........................................... Kesatuan : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ..........................................
No. Telp. : ........................................... No. Telp. : ...........................................
II. ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan
........................................................reaksi .................................................
Alergi makanan, sebutkan ................................................reaksi .................................................
Alergi lainnya, sebutkan ....................................................reaksi ................................................
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah )
Tidak diketahui
VII. RIWAYAT KB
...........................................................................................................................................................
VIII. RIWAYAT PERNIKAHAN
...........................................................................................................................................................
DATA OBJEKTIF
XII. STATUS GENERALIS
Keadaan umum :...........................Kesadaran :......................... BB ………….. Kg TB : …… Cm
Gizi : ……………….Nadi : …………. X / mnt Tensi : ………….. mmHg Suhu :
………..°c respirasi : ……………. X / mnt
RM – 006 b 3 / RI / RSD
Presentasi : .......... .......... …. Lain-lain: .......... .
Punggung : .......... ..........
BJJ : .......... ..........
HIS : .......... ..........
XIX.PEMERIKSAAN PENUNJANG
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XXI.KEBUTUHAN PENDIDIKAN
a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran : tidak, ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/lainnya, sebutkan ... ..
b) Perlu penerjemah : tidak, ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
diagnosa dan manajemen penyakit obat-obatan diet & nutrisi
tindakan keperawatan ... ... ... rehabilitasi manajemen nyeri
lain-lain, .... .... .... ....
XI. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)
Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain
Jam :
Tanggal :
Tanda tangan bidan
RM – 006 b 3 / RI / RSD