Clase dislipidemias

Cuáles son las cifras normales de los triglicéridos?

Triglicéridos menor de 150 es lo óptimo, más de 200 alto
Colesterol menos de 200, 240, más de 240
HDL mayor de 40

Factores de riesgo para ajustar el tratamiento además de las cifras del colesterol LDL
Antecedentes familiares de primer grado de enfermedad coronaria o cardiovasculares, antecedentes de
infarto, edad hombres menor de 55 mujeres menor de 65, que el px. tenga HTA arriba de 140, paciente
mayor de 45 en hombres y 55 en mujeres, tabaquismo positivo en cualquier grado, HDL bajo menos de
40.

Tabaquismo, HTA, antecedentes, HDL bajo, edad. Para el riesgo de infarto y clasificar al paciente.

Con cuantos de los factores es riesgo… muy bajo, bajo, moderado, moderadamente alto, alto?

10% moderado, del 10 al 20% moderadamente alto, más de 20% alto

Si tiene enfermedad arterial coronaria o equivalente es riesgo muy alto.

Llega un px. masculino de 65 años antecedentes de HT de hace 20 años llega a su clínica de salud, llega
preocupado porque le han dicho que se puede infartar si no se cuida, trae perfil de lípidos colesterol LDL
de 195, HDL de 65, TGC de 145 y nada más.
Interrogatorio:
Fuma? SI, 5 cigarros al día desde hace 20 años
Práctica algún deporte? No, es campesino
Tiene familiares con problemas coronarios? NO, todos sanos
Cuál es el riesgo que tengo de infartarme?
Factores de riesgo positivos: HT, tabaquismo, edad
Factor protector: HDL más de 60 elimina un factor de riesgo
RIESGO: suponiendo 25% de riesgo a 10 años ósea alto
Meta de colesterol suponiendo que sea moderadamente alto de LDL: menor a 130

Cuál es mi meta dependiendo de mis factores de riesgo?

Buscar equivalentes de enfermedad coronaria: que sea diabético estrictamente hablando que sea de
más 10 años de evolución con un tipo II, aneurisma de la aorta, claudicación intermitente,

Enfermedad arterial coronaria: IAM, angina, onda Q en más de dos derivaciones continúas en un ECG,
que le hayan hecho cateterismo.

Llega un px. de 60 años a la consulta le preocupa su colesterol, tiene dos factores, tiene un riesgo de 15%
por lo tanto su riesgo es moderadamente alto por lo tanto su meta es de 130 que tx. Le vamos a dar?
Modificaciones del estilo de vida
Ejercicio o actividad física debe ser más de la actividad cotidiana
Tx. Dietético
Tx. Farmacológico: atorvastatina 40mg al día una sola toma
Que esperarías que se redujera con éste tratamiento?
El LDL es el que más se va a reducir más o menos hasta un 55% en 6 semanas o mes y medio se le daría
de tiempo en la práctica un mes, 3 meses es para el tx. No farmacológico.

Tenía 196 de LDL y a las 6 semanas el px. pasa a 180 de LDL que se va a hacer?
Se le aumenta la dosis de la atorvastatina hasta 80mg

Efectos cardioprotectores de las estatinas?

disminuyen la proteína C reactiva, disminuyen la agregación plaquetaria, mejoran la circulación.

Px. que son diabéticos de ciertas características aunque no tengan dislipidemia se le dan estatinas.

Entonces primero se aumentan las estatinas si no responde a las 6 semanas se agrega la ezetimiba,
primero se dan dósis estándar si tienen que iniciar con pravastatina inicien con 20mg es lo que más hay,
pasa un mes si está bajando sigue el tx. Si no lo hace se sube a 40mg, si no ha bajado un 30-40% se
agrega ezetimiba.

La meta primaria del tx. Es bajar LDL luego, (el px. bajó a 95 de LDL se trato con atorvastatina a 80 cada
24 mes y medio) ahora su HDL está en 35 y sus TGC están en 350, que tx. Le van a ofrecer?
Cuál es la meta más importante a seguir ahora?
1er objetivo LDL
2º colesterol no HDL (colesterol total – HDL) en quienes se hace esto? En px. con riesgo moderadamente
alto y/o un HDL bajo con TGC altos. Más de 200 de TGC menos de 40 de HDL, todos los pacientes que
tengan cualquiera de las combinaciones: menos de 40 de HDL y más de 200 de TGC o HDL bajos o TGC
altos, la siguiente meta es colesterol no HDL.
3º HDL
4º TGC

Entonces cuál es la meta de colesterol no HDL? Tiene que ser 30 más de la meta que ya se establezca
dependiendo de su LDL. 30 + la meta de LDL.
Si subiendoles al HDL bajamos el riesgo siempre continuamos el tx. Con estatinas.

En que pacientes esto se convierte en realidad? (3ª meta)

Pacientes que tienen arriba de 500 en TGC porque tenemos que prevenir la pancreatitis con gemfibrozil.

Paciente masculino de 40 años con insuficiencia hepática terminal con child C con antecedente de
infarto hace 5 años llega al hospital por encefalopatía hepática, laboratorios LDL de 196, TGC 400, que tx.
Sería óptimo para éste paciente?
Ezetimiba contraindicada en pacientes con hepatopatía.
Estatina también está contraindicada en hepatopatía activa.
Ésta hipertrigliceridemia se puede tratar después pero lo que le va a matar más rápido es el infarto si le
vuelve a dar, lo único que no ésta contraindicado son colestiramina viene en sobres de 1g se le pueden
dar 2g c/8hrs o hasta 2g c/6 hrs se disuelve en medio vaso de agua.

Efecto secundario muy importante en general de todos los tx. Para dislipidemia?
Vigilar la función hepática, porque todos elevan enzimas hepáticas. Cómo vigilas la función hepática?
Vigilar las enzimas hepáticas antes de iniciar el tx., a los 3 meses y al año siempre y cuándo sea un
paciente no hepatópata.
Vigilar la rabdomiolisis, riesgo de las estatinas solas de producirla: .44/10000 habitantes por año
Hay una diferencia muy importante de dar las estatinas solas a combinarlas con benzafibratos para
rabdomiolisis? SI, casi el 6% de riesgo, NO combinar estatinas y fibratos.
Como lo vigilamos? Con enzimas musculares con CK, CKMV.

EXAMEN
Sacar riesgo
Puede ser paciente con alguna contraindicación así que deben saber tx. Y contraindicaciones
Metas en orden de prioridades

CASO CLÍNICO
Masculino de 45 años con antecedentes de DMII de 8 años de Dx., llega a consultar, colesterol LDL de
136, HDL de 45, TGC de 160 y nada más.
Qué puede hacer él para que no se vaya a infartar?
Su abuelito se infartó tenía 86 años, madre diabética, no es hipertenso, toma metformina 850 cada 24 y
glibenclamida de 500 cada 12, pesa 80kg, mide 1.76.
Debo tomar algún medicamento? SI
Riesgo más de 20% muy alto riesgo, meta es menor de 100 de LDL por tener un equivalente que es la
DMII con 8 años de Dx. (equivalente de infarto). Cuando tienes un equivalente no tienes que sacar riesgo
es directo el tx.
Tx. Con estatinas: pravastatina 40mg una vez al día, mes y medio.
Vuelve a las 6 semanas con LDL de 95, HDL de 35, TGC de 350 y nada más
Ahora que procede? Meta de control de colesterol no HDL menos de 130 está bien.
Debe tomar benzafibrato por mes y medio
Vuelve con LDL de 95, HDL de 45, TGC de 140
Pregunta: debe seguir tomando algo para no infartarse?
EGO con albúmina +++ , tiene que tomar otra cosa y que?
Tiene edad de + de 40 años es diabético, evaluar factores de riesgo cardiovascular mayores para saber si
tiene que tomar estatinas de por vida. Es diabético, esta siendo tratado por dislipidemia, hipertensión,
albuminuria, albuminuria, antecedente familiar. Debe tomar estatinas de por vida.

Clase diabetes

Cómo se clasifican las complicaciones crónicas de la diabetes?

No vasculares y vasculares, las vasculares en microvasculares (retinopatía, encefalopatía, neuropatía,
nefropatía) y macrovasculares (pie diabético, EVC, ataques cardíacos, infecciones).

Cuál es la complicación más importante y con mayor morbimortalidad de los diabéticos?

ECV.

Qué otro paciente con diabetes le pueden dar que otro tx. Para prevenir enfermedad primaria y no le de un
infarto? Hay dos tipos de diabéticos los que ya se infartaron y los que no, los que no ustedes su trabajo es
hacer que no se infarten, cómo? 1. Dándole estatinas a los mayores de 40 años con al menos uno de los
antecedentes. Aspirina? A qué diabéticos: con factores de riesgo cardiovasculares
(HT), tabaquismo, dislipidemia. Hombres más de 50 años y mujeres más de 60, a éstos que tengan
antecedentes familiar, dislipidemia, tabaquismo, HT, proteinuria, con uno que tenga necesitan tomar
aspirina siempre de por vida para que no se infarten, dosis: 100mg al día aspirina protec, si son los del O
´Horan de 500 ¼, si son las de 300 del ISSSTE o el Juárez la mitad.
Características del paciente:
Cuándo cumple los requisitos que tx. Se le debe dar para prevenir el infarto:

Si es alérgico a aspirina se le da clopidogrel 75mg al día.

Cuál es la meta de hemoglobina glucosilada ideal para un px. diabético de manera estándar?
7 px. tipo II, poca proteinuria con buenas cifras de control.
Cuáles son las metas alternas de hemoglobina glucosilada para px. diabético y que características debe
tener el px. para saber si su meta va a ser más baja o más alta?
Menor a 6.5 pacientes jóvenes, DMI, de unos 28 años con + de 5 años de evolución, sin ningún
antecedente de problema crónico, px. “sano”, prevenir lo mejor posible las complicaciones siendo más
estrictos con las cifras.
Menos de 8 pacientes de 80 años, EVC, infartados, ERC, si intentamos que su hemoglobina baje menos
de 7, va a hacer hipoglucemia, las complicaciones de aumentar el tx. Son más altas que los beneficios ó
complicaciones crónicas importantes de la diabetes la meta puede ser de 8.

Paciente masculino de 65 años campesino sin APP ni HF de importancia, DMII de 20 años de evolución
llega a su control de cita familiar, laboratorios normales, EGO normal.
Meta de control en éste paciente? Este paciente aunque está en edad avanzada no tiene ninguna
complicación hasta el momento, pudiéramos inclusive pensar llevarlo a un control de menos de 6.5,
dependerá de si tiene un buen apego terapéutico y que tanto medicamento está tomando.
Supongamos que está tomando glibenclamida 5mg al día (dosis máxima 20mg). Metformina 2gm. Si el
llega con cifras de 125-110-100 tiene buen control durante el día, su hemoglobina ahora es menos de 7 y
nunca ha hecho hipoglucemia si se puede hacer que vaya a menos de 6.5, pero si es un px. así que está
tomando metformina 850mg c/8hrs, glibenclamida 10mg c/12hrs, dosis máxima de todo está muy difícil
bajarle con el tratamiento, mejor se le deja en 7.

Px. joven 26 años con DMI de 7 años de evolución presentó falla renal hace algunos años, nuevamente
presenta actualmente proteinuria macroscópica, tiene cardiopatía isquémica y retinopatía. Meta de
control? Menos de 7.

Joven sano menos de 6.5/abuelo enfermo menos de 8

Joven con problemas crónicos 7/abuelo sin problemas crónicos de difícil control 7

Cuál es la cifra de control de la TA? Menos de 140, menos de 130/80 en pacientes más jóvenes

Controlar la hemoglobina glucosilada y la TA que es lo que más protege a parte del corazón? El riñón.

Cómo sabes que un px. diabético ya está más propenso a presentar falla renal? Presenta proteinuria, que
tanta? Cómo se divide la proteinuria por su importancia? Históricamente microproteinuria de 30-300,
macroproteinuria más de 300, Actualmente menos de 30 y más de 30, con que sea más de 30mg/dl en una
sola muestra de orina es proteinuria punto. Significa que el diabético va a tener muy pronto problemas de
riñón, hay que vigilarlo y darle tx.
Cada cuánto tiempo se debe medir la albúmina en un px. diabético? Idealmente cada año si no tiene
proteinuria, si la tiene cada 3 meses.
A parte de la albúmina que otra cosa tenemos que medir para saber la función renal? Creatinina sérica,
para que nos va a servir? Para saber el filtrado glomerular (lo normal es 90-120), hay dos fórmulas,
Fórmula de Cockroft - Gault
a) Para Hombres Cl Cr = ((140 - edad años) x Peso kg) / Cr sérica x 72
b) Para Mujeres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85: mujeres

Cuando un px. con diabetes tiene una Cr de + de 1.3 con evolución de + de 10 años significa que tiene
menos de 60ml/min de FG.

Cada año albúmina, creatinina sérica

Px. masculino de 80 años con DMII, de 30 años de evolución llega a la clínica porque su riñón le
preocupa mucho. La tira reactiva hace una semana que caduco, el señor pregunta me tengo que hacer otro
estudio a parte de éste para saber cómo está mi riñón?
En la tira reactiva no se van a encontrar cifras de menos de 300 es insensible, sólo un EGO lo detecta. Se
fue a hacer sus análisis de sangre y llega al día siguiente con fiebre de 38º C ha estado así los últimos dos
días, sale el EGO tiene leucocitaria +, proteinuria +, y todo lo demás bien, glucosuria +. Ya tiene daño
renal?
Que factores dan una falsa proteinuria? Fiebre, ejercicio de hace 24 hrs, infección, hipeglucemia marcada,
hipertensión. Hay que averiguar éstos factores.
A que px.´s diabéticos le van a pedir algún estudio para saber la función cardiovascular, saber cómo está
el corazón? Los que tengan algún factor de riesgo cardiovascular, rutinariamente no están indicados los
estudios de extensión a menos que tengan que cosas?

Si un diabético hipertenso llega a tu consulta totalmente asintomático le puedes pedir un estudio? No la

guía dice que no, cuándo se lo pedirías y que estudio? En cuanto al corazón,
La guía te dice si está asintomático no se justifica ningún estudio jamás
Cuándo si? Cuándo esté sintomático o que el electro tenga algún dato de cardiopatía isquémica (onda T
alta más de 2 mm asimétrica, si es simétrica significa hipercalemia, si la onda T está invertida simétrica es
hipocalemia, ondas Q que tenga más de 1/3 de la altura de la onda R en cualquier derivación precordial)
isquemia o necrosis es lo más común que se encuentra en el electro, no se encuentra lesión comúnmente,
si la encuentras es que se está infartando.
Onda T aplanada también puede significar isquemia pero tendría que tener más síntomas.

Cuándo tengan un paciente con albuminuria y es diabético y si tiene daño renal como lo van a proteger
para que no tenga tanto daño renal: IECA, actúan a nivel de arteriola aferente, se ha detectado que a largo
plazo mejoran la progresión de la lesión renal, los IECA o ARAII.
Cuándo un riñón apenas está en etapas iniciales va a disminuir el daño renal.
Cuándo un riñón ya está afectado la probabilidad del daño es mayor con IECA y ARAII

IECA dosis y cuales?

Captopril 12.5mg vo c 12 o hasta c 8, también son dosis equivalentes que se usan para evitar
remodelación cardiaca en px. con falla cardiaca congestiva.
Enalapril 2.5mg c 12 hrs vo
ARAII
Losartán 25mg al día una sola dosis
Telmisartán 40mg al día una sola dosis
Talmesartan 4 mg al día una sola dosis
Dosis de cardioprotección y para evitar la remodelación cardiaca

Cómo se debe tratar la HT idealmente en un diabético según las guías:

IECA o ARAII de preferencia
Cuál le das?

Px. masculino 65 años diabético tipo II, con 150-100 TA, sin nefropatía, inicia tx. Con losartán 50mg
c/24hrs y regresa al mes y su TA es 145-95, que modificación del tx. Le harían?
hidroclorotiazida 12.5mg c 12 hrs, hasta 25mg c 12 hrs cuándo mucho
clortalidrona 25mg c 24 o c 8 hrs

Como dicen las guías que debe ser el horario del tx. Una vez que usas tx. Combinado antihipertensivo?
Un antihipertensivo se le da por la noche, losartán, la clortalidrona no se le da por la noche porque se va a
levantar a cada rato para ir al baño.
La guía dice debes usar un tx. En la noche.
Cuándo no se controla con IECA, ARAII, o diurético la alternativa es b bloqueadores o
calcioantagonistas:
Amlodipino 5mg c12
Metoprolol 50mg c 12

Amlodipino 5mg c12

Nifedipino de acción prolongada 30mg vo c 24 hr o c 12hr
Los calcioantagonistas se prefieren para los pacientes con hipertensión sistólica aislada “los abuelos” por
sus ateroesclerosis, TA de 180-70…
Nifedipino de 10 sólo si no tienen el de 30 y es c 8 hr
Antihipertensivos estándar
Captopril 25 c 8
Enalapril 5 c 8
ARAII
Losartán 50 c24 o c 12
Telmisartán 40 c 12 u 80 c24
Talmesartán 8 c 12 hr

Diuréticos
Clortalidrona 25 c12
Hidroclorotiazida 12.5 c12
Telimisartán con hidroclorotiazida 40/12.5 c 12 hrs
Furosemide si lo tenemos que usar 40 c 12 hrs en pacientes con daño renal crónico
diurético antihipertensivo furosemide

EXAMEN
Cómo modificar el tx. Antihipertensivo

Caso clínico

Cuándo los diabéticos deben hacer su evaluación oftálmica? si son pacientes sanos con 10 años de DMI a
los 5 años de dx. Si son diabéticos tipo dos inmediatamente al dx.
Si un examen oftalmico resulta normal se debe realizar en intervalos de 2 a 3 años si sale alguna
anormalidad cada 6 meses.
Para la revisión primaria debe ser referido el paciente a un oftalmólogo

La revisión de la dentadura y uñas es igual que la anterior

Cuál es la importancia de esto? Infecciones que pueden avanzar
Dónde más lo deben mandar?
Cuándo revisarías una vasculopatía del diabético una alteración de la circulación periférica
(macrovascular) cuándo lo mandarías al angiólogo? Cuándo presenta signos clínicos de insuficiencia
arterial, luego entonces claudicación intermitente, camina un tanto se cansa le duele descansa se siente y
ya no le duele.
Cómo estás seguro si tiene o no éste dato? Índice tobillo-brazo, la presión sistólica del pie debe ser mayor
que la del brazo por que está en declive, cómo lo haces en la práctica? Como ustedes no tienen un dopler
toman la presión de la arteria pedea, cuando tenemos un px. que está grave edematizado, chanito en
choque séptico y no está súper ancho el brazo, se puede tomar la presión del pulso pedeo la que nos
interesa es la sistólica la del pie va a ser más alta que la del brazo normalmente, la del pie va a ser
superior a la del brazo 130/120, para que esté normal éste índice arriba de cuanto debe de estar? .9 midan
130 entre 120= 1.08 quiere decir que está bien, que va a pasar con la presión del pie de un diabético? Va
a estar más alta o más baja? Más baja obviamente porque hay ateroesclerosis además hay disminución del
flujo arterial, disminución del volumen de sangre que llega a través de esa arteria, entonces que pasa con
esa presión? Baja la presión  entonces la presión en un diabético va a disminuir entonces dividan
70/120=.58 entonces éste diabético ya tiene insuficiencia arterial, ahora que puede pasar? Que puede salir
mucho más arriba, entonces el rango debe ser de 1-1.3.
Si el índice da arriba de 1.3 seguramente es fibrosis, y si es diabético y da datos clínicos de insuficiencia
arterial al angio.
Mientras más bajo el índice más insuficiencia arterial tiene.

Ahora sí, pie diabético, características clínicas: dolor quemante, punzante, paresias, aumento de la
sensibilidad. (cuadrito del artículo) para saber cuándo el dolor es por pie diabético o le dio una neuritis.

Cuándo llega un paciente diabético con parálisis facial, si tiene la frente lisa central, cuando tiene una
parte paralizada y otra lisa es periférica. Dx. Diferencial para EVC.
Llega paciente con su pie diabético y en todas las consultas dice la guia que se tiene que realizar la
exploración física cómo se debe hacer? Por medio de diapasón de 128hz para explorar la sensibilidad
vibratoria, explorar sensibilidad superficial, cambios de temperatura en el dorso del pie y los reflejos
patelar y de Aquiles. Cómo sabes que el px. tiene alto riesgo de tener úlceras? Probabilidad de que tenga
una ulcera en 3 meses es del 87% cuándo tenga dos o más de todas éstas evaluaciones anormales, cuándo
tenga una tiene más de 70%.con una o dos ya hay que tenerle mucha vigilancia.

Llega px. femenino 65 años DMII de 17 años de evolución metformina 850 c/8 y glibenclamida 5 c/6 sin
otro antecedente llega porque tiene dolor desde hace 3 meses pero no le han dado nada, dolor bilateral en
los pies, como se le entume o tuviera un calcetín dice, a parte le arde muchísimo, todo el día, no tiene
predominio, le duele un poco menos en la tarde y en la mañana un poco más, se le están hinchando los
pies se le hacen lab. Y su función renal está normal, tiene un ECG y su corazón no aparenta daños de
isquemia ni falla cardiaca.
Dice dra. Dr. Que puedo tomar para que no me duela?
Antidepresivos:
Amitriptilina 25mg al día dosis inicial
Fluoxetina 20mg dosis inicial en la noche
Sertralina 50mg al día y nada más, prácticamente es lo único, y esto está en las clínicas rurales.

Que es lo más común que van a usar sertralina como antihipertensivo, gabapentina como
anticonvulsivante que es de 900mg c 12 la dosis inicial y la dosis más común usada de acuerdo a los
síntomas es de 900 c 8 o el valproato que es otro anticonvulsivante.
Tramadol entra como tx. Agregado a cualquiera de los anteriores, antiarritmicos jamás, muy difícil a
menos que tenga arritmia y no se haya controlado con otros fármacos.
En quienes se dan anticonvulsivantes, paciente con epilepsia y además diabético.
Y así está deprimido, está convulsivando o tiene mucho dolor, le dan cualquiera de éstos y además si con
sólo éstos el dolor no se les va a quitar va a tardar unas 4 semanas, meses, para controlar el dolor pueden
usar sus analgésicos de confianza pero lo que si es muy importante es el tramadol, tramadol es lo que le
van a dar pero en la práctica en las clínicas no hay, viene en tabletas hasta de 25 o 50mg se lo darían prn
se iniciaria con 25mg c/8 y se le puede subir hasta dónde dice ahí, raro que tuvieran que dar mucho lo
más común dosis máxima que es 100 c/8 en tabletas y es una dosis muy alta puede producir náusea y
vómito.

Entonces cuando llegue el px. con pie diabético si tiene mucho dolor le dan tramadol 25 c8 prn y además
cualquiera de los anteriores.
Si el px. tiene una gastropatía diabética suponiendo que tiene estreñimiento crónico que tx. Le darían? La
gastropatía diabética o la neuropatía diabética visceral es prácticamente lo mismo que el pie diabético
pero en los intestinos por lo que los pacientes pueden tener diarreas o estreñimiento, tendrán dolor cólico,
inéspecifico, una vez que descarten otro problema como un tumor entonces ya van a pensar en que tiene
una gastropatía así que el tx. Es el mismo pero además debemos dar? Procinéticos si tiene constipación
crónica, distención gástrica crónica, rápido se llena náuseas le das metoclopramida, si tiene diarrea
loperamida osea tx. Sintomático y además el tx. De la neuropatía visceral como tal.

Px. femenino 60 años diabética de 45 de edad obesa IMC 50 llega a urgencia del issste porque refiere
dolor abdominal cólico y plenitud gástrica desde hace un año y vuelve a consultar, tiene consultado en
urgencias cada 2 semanas es maestra y está a punto de jubilarse le faltan unos 5 años, entonces dice me
incapacito, me jubilo y me dan mi 100%. dextrosis 280 está tomada gabapentina dosis máxima,
metoclopramida dosis máxima, lo que más le molesta son las náuseas, porque está así, que puede hacer
para disminuir los síntomas? La hiperglucemia sola produce parálisis gástrica. Es un reflejo fisiológico
pero en un diabético es fisiopatológico. Ya tiene todos los estudios negativos así que si dice otra cosa
obviamente no le van a creer. jajaja
Masculino 70 años diabético de 30 años de evolución con glibenclamida 5mg al día IMC 24, llega por
referir trae laboratorios tiene glucosa de 127, hb glucosilada de 7.2 no tiene problema renal, no
proteinuria, ve bien, no se cansa, casi casi sano. Llega por control y refiere que desde hace unos meses ha
tenido dolor en epigastrio con cólico, le haces dextrosis y sale con 87 que tiene?
Ardor? No
El dolor lo siente más después de comer
Será que es gastropatía diabética?
Cuándo es hipoglucemia en un diabético menos de 70 porque tiene alteración en los reflejos que se
presentan en hipoglucemia.
Hipoglucemia en un no diabético menos de 60 sea sintomático o no se trata más que un diabético.
Regresando… no tiene hipoglucemia, ha bajado 5 kilos en los últimos 3 meses y no ha hecho dieta, no ha
cambiado su alimentación, hace lo mismo de siempre. Adenocarcinoma gástrico por la plenitud
posprandial. Le tienes que pedir una endoscopia idealmente, por sus datos clínicos no descartas. Su hb
esta muy bien controlada igual que su glucosa osea que antes estuvo mejor que ahora, las reservas
pancreaticas de insulina en un tipo II con el tiempo se van a agotar, un diabético tipo dos con el tiempo se
volverá un insulinodependiente porque esa glibenclamida es secretagogo, lo que va a hacer es repletar las
reservas que queden de insulina pancreática, entonces el paciente diabético ya de edad avanzada
prácticamente utilizará insulina porque ya se le agotaron las reservas, por eso al inicio no se debe dar
secretagogo en este paciente delgado no tenia el tx. Ideal, hubiera sido mejor metformina por la
resistencia a insulina porque es un tipo II, a pesar de esto no necesita insulina su glucosa se está
manteniendo bien, no esperaría con éste paciente que tenga éstos datos por gastropatía diabética, tal vez
no píensen de inmediato en un CA gástrico pero lo que quiero es que no van a pensar en gastropatía
diabética, éste caso es para descartar aún más que otros para descartar aún más que otros que tenga algo
secundario que pudiera estar ocasionando éstas manifestaciones, lo que justifica que lo envíen a hacerse
otro estudio.

Caso
Masculino de 60 años con dx. De DMII desde hace 9 años con tratamiento con glibenclamida 10mg c8 y
metformina 850c8, va a su consulta y les pregunta que puede hacer para disminuir todos los riesgos
posibles que pueda tener un paciente cómo el, dr. Que debo hacer?
Dextrosis 190, está tomando bien sus medicamentos
Trae laboratorio hb de 10.5, urea de 50, creatinina de 1.3
EGO con proteinuria +, leucocitaria 50 células por campo, sedimentos con leucocitos 12 células, nitritos
positivos, nada más, traje perfil de lípidos colesterol total de 230 y TGC de 260 nada más. Que más?
Sigue la consulta, con éstos análisis que vas a hacer?
La pregunta es: faltó algún análisis? Hemoglobina glucosilada debería tener menos de 7, está utilizando
grandes cantidades de medicamentos y no está funcionando.
Debe tomar algún otro medicamento con éstos resultados? Debe tomar estatinas para controlar su
colesterol, su colesterol total va a intentar bajar? Cuánto puedes intuir que tiene el px. de LDL con el
colesterol total? Júralo que tiene más de 100 o 110 su meta debe ser menos de 100, cuánto se va a tomar y
de que? Pravastatina 40mg por la noche por mes y medio. Al mes y medio si salen bien los análisis debe
seguir tomando el medicamento? Disminuye el riesgo de infarto. Alguna otra medicina debe seguir
tomando? Aspirina diaria por siempre. Y que más?
Porque causa estaría así el análisis de orina? Tiene infección de vías urinarias, y no se dieron cuenta,
leucocitaria terrible, nitritos positivos, proteinuria. Necesitas repetir un EGO.
TA 142/80 y se la tomaron hace 2 semanas y salió 150/80 tiene que tomar alguna medicina para su
presión?
Su presión debería ser menos de 140/80 tomará enalapril.

CHANITOS (encefalopatía, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea)

Px. masculino de 30 años con antecedente de ingesta de alcohol crónica intensa desde hace 25 años, llega
a urgencias por dificultad respiratoria y edema de miembros inferiores, tiene atelectasias en tórax anterior,
abdomen prominente, matidez cambiante, cicatriz umbilical protuida, edema de miembros inferiores
bilateral +++, llega porque lo llevaron porque lo encontraron perdido en su casa ya no reconocía a nadie,
llega a urgencias y lo acuestan, que están pensando que tiene?
Tiene ascitis grado III debido a una insuficiencia hepática
I se detecta mediante usg
II no produce tensión de la pared abd, pero lo puedes detectar por signos clínicos positivos, la matidez
cambiante.
III ascitis a tensión, con protusión de la cicatriz umbilical

Tiene encefalopatía hepática

I inversión del ciclo sueño vigilia, cambios de humor
II desorientación en tiempo únicamente, somnolencia
III puede estar con estupor, dormido la mayoría del tiempo lo estimulas despierta y vuelve a domir
IV ya está en coma

Grados 3 y 4 pueden cursar con agresividad.

Que tx. Le pudieran dar para une encefalopatía hepática grado I, II?
Lactulosa de 30 a 45ml al día se va a repartir generalmente en 3 tomas o en 2, osea que va de 10ml vo c8
hrs o 15 ml vo c8hrs, cómo sabes si está funcionando? El px. tiene que tener de 3 a 5 evacuaciones al día,
si no lo hace tendrían que aumentarle la dosis.
Lactosa 50g vo c8hr o hasta 6, 50g diluidos en medio vaso de agua.

Y si el paciente está en grado III o IV y no puede comer por el riesgo de aspiración: enema de lactulosa
300ml de lactulosa y 700 ml de agua c/6 u 8 hrs.
Lactosa 200g en 800ml de agua c/6 u 8 hrs.

Paracentesis: diagnóstica o terapéutica

dx. cuando llega un px. con ascitis y tienen que saber la etiología de la ascitis
tx. Cuando la tensión del volumen de ascitis condiciona dificultad respiratoria en el paciente

Cuándo está indicada paracentesis evacuadora? En toda ascitis grado III que condiciona dificultad
respiratoria
Cuánto le sacarían de líquido? Aproximadamente 5L
Pero hasta cuánto le puedes sacar? Se debe sacar todo lo que puedas, generalmente se tapa a los 7,8,9,10
L
Hasta los 5L el riesgo de inestabilidad hemodinámica es bajo sin embargo se recomienda se trate con un
expansor de volumen: albúmina 8gr x c/L de ascitis evacuada
Los frascos de albúmina vienen de 20 gr, osea si le sacan 5 litros 2 frascos le van a poner, cómo se ponen?
En el momento que estén sacando el líquido, cuándo ya llegue a unos 3-4 litros se lo empiezan a pasar.
Arriba de los 5 litros inicia el riesgo de inestabilidad hemodinámica. Arriba de los 5 litros
obligatoriamente le pones albúmina.

Para que sirve la paracentesis diagnóstica_? Sacan unos 10ml lo ponen en un tubo de hemocultivo lo
mandan a hacer determinación de células, reporta alta concentración de proteínas, a la albúmina en sangre
se le resta la albúmina en líquido ascitico, si la resta sale más de 1.1 significa que hay hipertensión portal,
significa que la cantidad de proteína en el líquido de ascitis es muy baja, xq es muy baja? Porque estamos
hablando de que hay un aumento de la presión en la vena porta y entonces la sangre va a empujarse hacia
las paredes y va a trasudar líquido y cómo las proteínas son muy pesadas no pueden pasar a través del
endotelio.
Si no es por hipertensión portal es exudado, ósea hay muchas proteínas.
Que otro conteo le harías además para decir que tiene peritonitis espontánea bacteriana en base a conteo
de neutrófilos: cuando tienen más de 250.
Si mis neutrófilos están en cero y quiero saber que tanto riesgo tiene de desarrollar una peritonitis
bacteriana: si el líquido tiene menos de 15g/L de proteínas totales.
Entonces cuando se hace una paracentesis dx. Buscamos, albúmina, proteínas totales y neutrófilos.

Llega el px. se le hace la paracentesis se dan cuenta que tiene 350 en los totales de neutrófilos, 5g de
proteínas totales en el líquido y su gradiente es de 1.5, el px. tiene fiebre, está taquicardico 110 de fc,
obviamente con encefalopatía grado III, le tocas la panza y hace un gesto de que le duele, tiene o no
peritonitis espóntanea? Si lo tiene. Que tx. Sería el ideal para éste px? Cefotaxima 2g IV c6hrs +
albúmina, es superior a la cefotaxima sola. Tx. De elección es cefotaxima 2g IV c6hrs x 10 días o hasta
14 días dependiendo del proceso clínico + albúmina.
El px. pesa 70 kg cómo le aplicarías la albúmina? día 0 105g, día 3 70g es una por kilo, pónselo en bolo
directo o 40g c/12 hrs, los frascos vienen de 20g… entonces 1.5g x Kg el día 0 y 1g x Kg el día 3.
Ok le das su tx. El px. pasan 4 días y recuperó el estado neurológico, los leucos normales, no fiebre y ya
lo vas a dar de alta, cómo le darías un tx. A éste px. de alta? Norfloxacina 400mg vo c/24hrs diario por el
resto de su vida (profilaxis secundaria), estamos hablando de un px. child B o child C, ya está en etapa
terminal de la falla hepática, le quedan como 5 años de vida.
Alternativa de profilaxis secundaria ciprofloxaciono 750 cada semana, las tabletas vienen de 250 mg, se
le dan 3, en la práctica son 750 vo c/semana. Se la das todos los “lunes”
Todo tx. Antibiótico debe ser mínimo de 10 días.

Llega un px. con cirrosis hepática con sangrado de tubo digestivo, hay algún tx. Profiláctico para que no
vaya a presentar peritonitis bacteriana espontánea? Ceftriaxona 1g IV c/24hrs por 5 días máximo. Éste
sangrado va a favorecer crecimiento bacteriano y puede pasar a la sangre provocando peritonitis
bacteriana que puede llevar a falla renal y provocar un sx. Hepatorrenal se va a morir en 7 días si bien le
va 2 meses. Si no hay ceftriaxona se le da norfloxacino vo c/12hrs. Pero el de elección es la ceftriaxona.

Todo sobre la clasificación de CHILD PUG

Es en base a 5 parámetros con valores de 1 a 3 cada uno, el valor mínimo es de 5 a 6 leve A, de 7 a 9 B,
más de 10 C

Grado de ascitis 1) ausente 2) grado I o II 3) grado III (más ascitis peor está el px.)

Grado de encefalopatía hepática 1) no hay 2) grado I y II 3) grado III y IV (más encefalopatía peor
está el px.)

Albúmina 1) mayor de 3.5mg/dL 2) entre 2.8 y 3.5 3) menos de 2.8 (menos albúmina peor está el px.)

Tiempos de coagulación (TP y TTPA) 1) hasta 4s 2) 4 a 6s 3) más de 6s (prolongación del TP con

respecto al control, el control es el TP), porcentaje de coagulación de TP menos de 30 significa que ese
TP no va a coagular, osea menos de 30 es muy malo (3pts), 30-50 (2pts) más de 50%(1pt)

Bilirrubina total 1) menos 2 2) de 2 a 3 3) más de 3 (más bilirrubinas peor está el px.)

Masculino con insuficiencia hepática de quién sabe, llega con laboratorios bilirrubina total de 2.5, TP de
26.5 de 11, tiene una albúmina de 2.5, llegó con una encefalopatía grado IV, y tiene ascitis grado II, que
CHILD tiene? 12 puntos
Todo paciente hepatópata hospitalizado deben presentarse con CHILD.

CLASE DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

Masculino de 29 años con antecedentes de ingesta de alcohol importante agudizada en la facultad, niega
ingesta de alcohol pero refiere bastante ingesta de cerveza, así se los dice, llega al hospital porque dice
que vomitó sangre hace 3 días un poquito y hoy otra vez vomitó sangre 7 veces, llega a urgencias, está
con una TA de 90/60 FC de 110, temperatura de 36º C, FR de 25, llenado capilar de 3s, palidez en
tegumentos, telangiectasias, edema de miembros inferiores.
Que dx. Le darían (a parte de insuficiencia hepática)? Serán várices o gastritis erosiva?
La insuficiencia hepática y la ascitis, la hipertensión portal van a llevar a 2 cosas o várices esofágicas
dependiendo del grado de consumo o también llevarte al mismo tiempo a una gastritis erosiva son
pequeñas úlceras que no están bien delimitadas que están prensadas que pueden sangrar. La pregunta es:
con éste cuadró clínico cuál de los dos crees que tenga? Solamente una gastritis erosiva? O una
hipertensión portal? O es un sangrado por várices por la misma HTP. Sangrado, pálido con éstos signos,
es la primera vez, será várices o será sólo una gastritis? Porque aparte ingiere alcohol también produce
gastritis.
El grado de ascitis no correlaciona con la presencia o ausencia de várices esofágicas independiente de la
presión de la vena porta.
Es un STDA de acuerdo, pero clínicamente de entrada si no tienes endoscopía cómo sabes si es una u otra
cosa? Una gastritis erosiva por el simple hecho de ser gastritis te daría anteriormente antecedente de
dolor epigástrico, y un simple sangrado por gastritis no te va a dar 5,6,7,8 vómitos, no te va a llevar
prácticamente a choque hipovolémico, porque éste px. tiene datos de choque hipovolémico hemorrágico,
está taquicardico, taquipneico, está frío, llenado capilar retardado, hipotensión, vomitó 6 veces, indicio de
hemoneumotórax