LAPORAN KASUS

BAGIAN 1. ASSESMEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N No RM : 01008615
Umur : 33 tahun No Registrasi : 1811131646
Sex : Perempuan Ruang : Shafa – shafa
Tanggal Lahir : 22 Februari 1985 Tgl Masuk : 13 November 2018
Agama : Islam Tgl Kasus : 15 November 2018
Alamat : Jl. Cempaka Warna, Cempaka Diagnosis medis : Abdominal Pain ec Dyspepsia
Putih, Jakarta Pusat
Skor MST : 0 Dokter Penanggung Jawab :

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS, mual, muntah

Riwayat Penyakit Dahulu Maagh

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Data Sosio
Jumlah Anggota Keluarga : 5
Ekonomi
Suku : Jawa
Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari : 6 jam
Aktifitas fisik
Jenis olahraga : Frekuensi :
Mempersiapkan Fasilitas memasak : ada
makanan Fasilitas menyimpan makanan : ada
Alergi makanan Makanan . : -
 Penyebab: -
Masalah
Nyeri ulu hati, mual, muntah
gastrointestinal
Perubahan berat Bertambah/berkurang : - kg lamanya : - bulan
badan disengaja /tidak
Makan Utama : 2 - kali/hari
Makan pokok : 2 - 3 kali/hari
Riwayat / pola Lauk nabati : 1 - 2 kali/hari
makan (kualitatif) Lauk hewani : 2 - 3 kali/hari
Sayur : 1 - 2 kali/hari
Buah : 1 - 3 kali/minggu
Makan Selingan : 1 - 2 kali/hari

B. ANTROPOMETRI
TB TB
45,3 kg 157

Kesimpulan :
IMT = BB/(TB)2 = 18,38 (kekurangan berat badan tingkat ringan)

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan
Nilai Normal Hasil Lab Keterangan
urin/darah
Leukosit 3,60 – 11,00 µL 13,5 µL Tinggi
Eritrosit 80 – 100 fL 77 fL Rendah
Kesimpulan : berdasarkan hasil pemeriksaan lab Ny. N, diketahui kadar leukosit darah
Ny. N tinggi, ini bisa mengindikasikan adanya infeksi, sedangkan kadar eritrosit yang
rendah mengindikasikan Ny. N defisiensi zat besi.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Fisik
 Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Keadaan Umum Composmentis, pucat, lemas

2. Vital Klinis
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rujukan
Nadi 80x/menit 60 – 100x/menit
Nafas 18x/menit 14 – 20x/menit
Suhu 36oC 36oC – 37 oC
Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg
Kesimpulan : berdasarkan hasil pemeriksaan vital klinis Ny. N, nadi, nafas, suhu dan
tekanan darah Ny. N masuk ke dalam kategori normal

E. ASUPAN ZAT GIZI

1. Asupan Zat Gizi Sehari – hari
Ny. N merupakan seorang ibu rumah tangga, dalam sehari-harinya Ny. N selalu memasak
untuk dihidangkan kepada keluarganya. Dalam sehari Ny. N biasa makan 2 - 3 kali sehari
dengan lauk hewani 2 – 3 kali sehari, lauk nabati 2 – 3 kali sehari, dan sayur 1 – 2 kali
sehari, Ny. N jarang memakan buah karena tidak terlalu suka, buah yang Ny. N suka dan
sering konsumsi adalah melon dan semangka. Meski mempunyai penyakit maag, Ny. N
tidak bisa menghilangkan kebiasaan makan pedas karena sedari kecil Ny. N suka memakan
makanan pedas, hampir setiap hari Ny. N memakan sambal saat makan.
Pola makan 1 hari SMRS
Pagi : bubur ayam
Siang : kentang rebus
Malam : nasi dan ayam goreng

2. Asupan Zat Gizi Saat Sehat dan Recall 1 Hari SMRS

Perhitungan Kebutuhan SMRS
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 1217,38
TEE = BEE x aktifitas fisik
 = 1217,38 x 1,2
= 1460,86 kkal
Protein = 15% x 1460,86 kkal
= 219,13 kkal/4
= 54,78 gr
Lemak = 25% x 1460,86 kkal
= 365,21 kkal/9
= 40,58 gr
KH = 60% x 1460,86 kkal
= 876,51 kkal/4
= 219,13 gr

Hasil Recall 24 jam SMRS

Berat Energi Protein Lemak Karbo
Waktu Makanan Bahan URT
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
7.00 Bubur Ayam Bubur 100 1/2 gls 43.75 1 10
1/2 ptg
ayam suwir 20 25 3.5 1
sdg
12.00 kentang rebus kentang 105 1 bh sdg 87.5 2 20
nasi nasi 50 1/2 gls 87.5 2 20
17.00 ayam goreng ayam 55 1 ptg sdg 150 7 13
minyak 5 1 sdt 50 5
Asupan 443.75 15.5 6 63
Kebutuhan 1460.86 54.78 40.58 219.13
% Asupan 30.38% 28.29% 14.79% 28.75%
Kategori Buruk Buruk Buruk Buruk
Kesimpulan : berdasarkan hasil recall 24 jam yang dilakukan kepada Ny. N, asupan energi,
protein, lemak dan karbohidrat Ny. N masuk ke dalam kategori buruk. Ini disebabkan karena
sebelum masuk rumah sakit, Ny. N mengeluh mual dan muntah ketika makan, Ny. N juga
merasakan nyeri ulu hati.

3. Asupan MRS
Energi Protein Lemak Karbo Energi Protein Lemak Karbo
Indikator
(kkal) (gr) (gr) (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
 15 Nov 2018 16 Nov 2018
Total Asupan 973.1 39.22 28.92 183.3 1213.55 35.69 32.48 210.7
Kebutuhan 1753.03 66.74 48.7 262.95 1753.03 66.74 48.7 262.95
%Asupan 55.51% 58.77% 59.38% 69.71% 69,23% 53.48% 66.69% 80.13%
Kategori Buruk Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Cukup
Kesimpulan : asupan Ny. N semakin meningkat dan membaik apabila dibandingkan
dengan asupan SMRS, asupan energi, lemak dan karbohidratnya meningkat. Asupan
protein Ny. N menurun, ini terjadi akibat pemilihan jenis makanan yang nilai proteinnya
lebih rendah disbanding tanggal 15.

4. Konsumsi Obat Selama di Rumah Sakit

Nama Obat Indikasi
Sucrafat syr untuk mengobati tukak pada usus halus
Lanzoprazole untuk mengatasi gangguan pada sistem pencernaan akibat
produksi asam lambung yang berlebihan
Cefixime antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi yang
disebabkan oleh bakteri tertentu
Domperidon Untuk meredakan rasa mual, muntah, gangguan perut, rasa tidak
nyaman akibat kekenyangan, serta refluks asam lambung
Regamiped untuk mengobati tukak lambung dan gastritis

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

NI 2.1
Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan gangguan makan berupa mual
dan kurang nafsu makan ditandai dengan hasil recall energi SMRS kurang dari 80% (energi
30,38%, protein 28,29%, lemak 14,79%, karbohidrat 28,75%)
NB 1.3
Belum siap untuk melakukan diet berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah ditandai
dengan kurangnya kemauan untuk merubah kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas.

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

Preskripsi Diet
1. Rute : Oral
2. Bentuk Makanan : Lunak
3. Frekuensi : 3x makan utama dan 2x makan selingan
4. Jenis Diet : DL3
5. Tujuan Diet :
- Untuk meningkatkan asupan makanan agar sesuai dengan kebutuhan dalam sehari
- Untuk mencegah sekresi asam lambung berlebih
6. Syarat/prinsip diet :
- Energi cukup sesuai dengan kebutuhan sehari
- Karbohidrat cukup 60 – 70% dari kebutuhan sehari
- Protein cukup 10 – 15% dari kebutuhan sehari
- Lemak cukup 20 – 25% dari kebutuhan sehari
- Makanan yang mudah dicerna dan tidak merangsang saluran pencernaan
- Makanan diberikan dengan porsi sedang dan sering
Bahan Makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan
Sumber Karbohidrat Semua jenis karbohidrat yang Jenis karbohidrat yang bergas
tidak bergas seperti nasi, seperti singkong dan umbi
kentang
Sumber Protein Semua jenis protein yang Jenis protein yang bergas
tidak merangsang dan tidak seperti kacang-kacangan, dan
bergas seperti ayam, daging, jenis protein yang merangsang
ikan dan telur seperti susu
Sumber Lemak Semua jenis lemak yang tidak Jenis sumber lemak yang
merangsang pencernaan, merangsang pencernaan seperti
konsumsinya dibatasi santan
Sumber Vitamin dan Semua jenis vitamin dan Sayur dan buah yang bergas
Mineral mineral seperti sayur dan seperti kol, sawi, nangka,
buah yang tidak bergas dan durian, sayur dan buah yang
merangsang saluran merangsang seperti cabai
pencernaan

7. Perhitungan Kebutuhan MRS :

Perhitungan Kebutuhan SMRS
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 1217,38
TEE = BEE x aktifitas fisik x faktor stress
= 1217,38 x 1,2 x 1,2
= 1753,03 kkal
Protein = 15% x 1753,03 kkal
= 262,95 kkal/4
= 65,74 gr
Lemak = 25% x 1753,03 kkal
= 438,26 kkal/9
= 48,7 gr
KH = 60% x 1753,03 kkal
= 1051,82 kkal/4
= 262,96 gr
 BAGIAN 4. MONITORING DAN EVALUASI
Tanggal MONEV ABCD Diagnosa Intervensi Catatan
Antropometri Biokimia Fisik & Klinis Dietary Gizi Terapi Diet Perkembangan/monev
15/11/2018 BB : 45,3 - Fisik : Persentase NI 2.1 Diet : Mual sudah mulai
TB : 157 Composmentis asupan Kekurangan DL3 berkurang, sudah
IMT : 18,38 makan : intake Bentuk : tidak muntah, asupan
Klinis : Energi: makanan Lunak meningkat.
Nadi : 55,51% dan Rute :
85x/menit Protein: minuman Oral
Suhu : 36oC 58,77% oral (belum
TD : Lemak : teratasi)
130/70mmHg 59,38%
Karbo : NB 1.3
69,71% Belum siap Pasien tidak
untuk membawa makanan
melakukan dari luar rumah sakit
diet yang merangsang.
(teratasi)
16/11/2018 BB : 45,3 - Fisik : Persentase NI 2.1 Diet : Mual sudah mulai
TB : 157 Composmentis, asupan Kekurangan DL3 berkurang, sudah
IMT : 18,38 makan : intake Bentuk : tidak muntah, asupan
Klinis : Energi: makanan Lunak
Nadi : 69,23% dan Rute : meningkat kecuali
85x/menit Protein: minuman Oral asupan protein.
Suhu : 36oC 53,48% oral (belum
TD : 130/70 Lemak : teratasi)
mmHg 66,69%
Karbo : NB 1.3
80,13% Belum siap Pasien tidak
untuk membawa makanan
melakukan dari luar rumah sakit
diet yang merangsang.
(teratasi)
 LAMPIRAN
Recall 24 Jam MRS ( 15 November 2018)

Berat Energi Protein Lemak Karbo

Waktu Makanan Bahan URT
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
bubur ayam bubur ayam
6.00 75 1/4 gls 406 11.16 11.27 63.8
kuah opor kuah opor
11.45 nasi tim nasi tim 100 1/2 gls 87.5 2 44
pecel telur telur 55 1 btr 75 7 5
santan 5 1 sdt 12.5 1.25
tempe bacem tempe 50 1 ptg bsr 75 5 3 7
gula merah 2.5 1/2 sdt 19.3 0.15 0.5 3
17.30 nasi tim nasi tim 100 1/2 gls 87.5 2 44
rolade daging daging 35 1 ptg sdg 75 7 5
telur 10 1 sdm 13.5 1.26 0.9
tahu bacem tahu 55 1 ptg sdg 37.5 2.5 1.5 3.5
gula merah 2.5 1/2 sdt 19.3 0.15 0.5 3
sup makaroni buncis 10 1 sdm 2.5 0.1 0.5
wortel 10 1 sdm 2.5 0.1 0.5
makaroni 10 1 sdm 35 0.8 8
melon melon 100 1 ptg sdg 25 6
Asupan 973.1 39.22 28.92 183.3
Kebutuhan 1753.03 66.74 48.7 262.95
59.38
% Asupan 55.51% 58.77% 69.71%
%
Kategori Buruk Kurang Kurang Kurang
 LAMPIRAN
Recall 24 Jam MRS ( 16 Nov 2018)
Berat Energi Protein Lemak Karbo
Waktu Makanan Bahan URT
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
6.30 bubur sum-sum tepung beras 25 3 sdm 91 1.75 0.13 20
santan kara 10 2 sdm 27 2.25
gula merah 15 3 sdm 57.9 0.45 1.5 10.5
kentang rebus kentang 50 1/2 bj sdg 43.75 1 10
telur rebus telur 55 1 btr 75 7 5
9.00 biskuit regal biskuit regal 10 2 kpg 22 0.4 0.6 3.8
12.00 nasi tim nasi tim 150 3/4 gls 131.25 3 30
1/2 ptg
ayam semur ayam 30 37.5 5.25 1.5
sdg
minyak 2.5 1/2 sdt 25 2.5
oseng
makaroni 25 1/4 gls 87.5 2 44
makaroni
minyak 2.5 1/2 sdt 25 2.5
sup jamur wortel 25 3 sdm 5.15 0.2 1
kentang 25 3 sdm 21 0.48 4.8
15.00 biskuit regal biskuit regal 25 5 kpg 110 2 3 19
pisang pisang 125 1 bh sdg 125 30
18.00 nasi tim nasi tim 150 3/4 gls 131.25 3 30
telur pesmol telur 55 1 btr 75 7 5
minyak 2.5 1/2 sdt 25 2.5
Perkedel Kentang 40 1 bh kcl 33.25 0.76 7.6
Telur 55 1 btr 75 7 5
Minyak 5 1 sdm 50 5
Asupan 1213.55 35.69 32.48 210.7
Kebutuhan 1753.03 66.74 48.7 262.95
53.48 66.69 80.13
% Asupan 69,23%
% % %
Kategori Kurang Kurang Kurang Cukup