Código: FORM-SSO-017 Versión: 00 ISA

Fecha: 31/08/2016 Página: 1/1

Emp
EL PRESENTE REPORTE DEBE SER ENVIADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DE OCURRIDO EL ACCIDEN
Carlos
Tipo de Pérdida Tipo de Accidente Severidad del A
Proceso Incidente peligroso Pérdida temp
DATOS DEL REPORTANTE :
Nombres y Apellidos Daniel Vega Cuevas Empresa Los Andes Gold S.A
Área Cargo
FECHA HORA FIRMA

DATOS DEL ACCIDENTE :

Fecha Hora
Ubicación Área
Nombre del Involucrado / Cargo
Afectado DNI
Supervisor de Guardia Contrata

Responsable de área compañía

Descripción del Evento

Acciones inmediatas después del

accidente
Descripción de la Pérdida o Costo aprox. d
posible pérdida
Actos Subestándares :

Probables Causas Inmediatas

Condiciones Subestándares :

Factores Personales :

Probables Causas Básicas

Factores de Trabajo :

Acciones correctivas y/o preventivas Responsable Fecha

Acciones correctivas y/o preventi

Si requiere reporte final x No requ

Comentarios y Sugerencias :
Insertar Fotografías o Diagramas para ilustrar el evento, en la medida que sea posible :
 UEA
ISABELITA

Empresa Minera
NTRO DE LAS 24 HORAS DE OCURRIDO EL ACCIDENTE
Carlos Díaz Mariños
Severidad del Accidente
Pérdida temporal

Los Andes Gold S.A.C.

FIRMA

EL ACCIDENTE :

Costo aprox. de la pérdida (US$)

Fecha de implementación

No requiere reporte final

da que sea posible :
 REPORTE PRELIMINAR
UEA
Código: FORM-SSO-017 Versión: 03 ISABELITA
Fecha: 31/08/2016 Página: 1/1

Empresa Minera
EL PRESENTE REPORTE DEBE SER ENVIADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DE OCURRIDO EL ACCIDENTE
Carlos Díaz
Mariños
DATOS DEL ACCIDENTE:
Tipo de accidente Consecuencia Clasificacion de accidente Evaluación del riesgo
Incidente peligroso Perdida en el proceso No aplica Medio

Lugar: fase 6-lixiviado Fecha: 25-Jun-18 Hora: 2:00 AM

Turno: Noche Requiere Informe final: No

DATOS DE LOS INVOLUCRADOS

Apellidos y Nombres DNI Cargo Edad Empresa Experiencia Cód. de equipo Supervisor
OPERADOR DE
BURGOS VILLA JUAN MIGUEL 41935917 35 CEDAR 8 AÑOS 10 ELFER QUISPE
CARGADOR
Monzon Araujo
RICARDO ALVARADO VERA 45196675 Operador de Volquete 30 C0RESA 6 AÑOS 214
Wilson

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

El volquete 214 que estaba programado en la fase 6-lixiviado para trasporte de material, Aproximadamente a las 2:00 pm en el punto de carguio sucedió
una eventualidad,El caragador 10 se encontraba realizando carguio con volquetes paralelo al talud,ocurriendo el desprendimiento de una parte del talud
tapando las llantas posteriores del volquete quien se encontraba saliendo del punto de carguío.

ACCIONES INMEDIATAS DESPUES DEL ACCIDENTE

El operador inmediatamente comunica del incidente al supervisor.
El O1 se acercan al lugar del incidente
Se procede a la verificación de los equipos.
EL volquete realiza el dscargue de material y se dirige a taller para brindar datos del reporte del incidente.
Por indicacion del O1, se retoma las actividades de CARGUIO en dicha plataforma.

Descripción de la Pérdida o posible pérdida ¿El costo es mayor a U.S.$ 1000.00?

NO

PROBLABLES CAUSAS INMEDIATAS:

Actos Subestándares : Comentarios

Insertar Fotografías o Diagramas para ilustrar el accidente: