PROCESO DE ENFERMERÍA COMUNITARIA

INTERNO/A ROTATIVO DE ENFERMERÍA: DENISSE GUICELA CASTILLO TORRES

ÀREA DE PRÁCTICA COMUNITARIA: CENTRO DE SALUD “PLARA RICA”
PERÍODO: DICIEMBRE 2018 – FEBRERO 2019
FECHA DE ENTREGA: 01/FEBRERO/2019
CASO ABORDADO DE ACUERDO CON EL RIESGO COMUNITARIO: PUERPERA –
PROBLEMAS EN LA LACTANCIA
DOCENTE: LCDA. JENNY CHILUISA
CALIFICACIÓN……………………….

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Identificación de la familia: Nuclear
 Identificación del paciente índice:
 Edad: 29 años
 Patología: Puérpera con problemas en la lactancia
 Ocupación: Ama de casa
 Estado civil: Casada
 Dirección: Mariano Calvache y Lorenzo Chávez

2. SIGNOS VITALES

Presión arterial: 110/80 mmHg Pulso: 78 x min Respiración: 19 x min

Temperatura: 36.7 C
Saturación de Oxígeno: 95%
Glicemia:

3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso: 56.3Kg
Talla: 156cm
I.M.C: 20.31
Perímetro abdominal:
Perímetro cadera:
 4.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DEL PACIENTE ÍNDICE:

SIGNOS Y
PATRÓN DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN ALTERADO
SÍNTOMAS
1 Hace referencia a cómo percibe su Dificultad en la SI
Percepción - salud y bienestar, estilos de vida, lactancia
manejo de la práctica y promoción de la salud,
salud prevención de riesgos, prescripciones
médicas y de enfermería
- 5 Comidas al NO
día(desayuno,
almuerzo,
merienda, cena)
2 Hábitos alimenticios, medidas
Nutricional - antropométricas, aspectos -Peso: 56.3Kg
metabólico psicológicos en la alimentación, -Talla: 156cm
estado de la piel, mucosas, dientes -IMC: 20.31

-Mucosas orales
húmedas e
hidratadas
NO
Función excretora, eliminación -Deposiciones: 1
3
intestinal, rutinas personales y vez al día
Eliminación
características de las excreciones, -Orina: 5 veces al
vesical, por abordajes y sondas. dia

FC: 85 x min SI
FR: 19 x min

Valoración del estado cardiovascular, -Esfuerzo y

4 estado respiratorio, tolerancia a la movilidad sin
Actividad - actividad, valoración de la movilidad, alteración alguna.
ejercicio estilo de vida: ejercicios, deporte,
actividades recreativas -No realiza
(sedentarismo) ningún tipo de
ejercicio o
deporte.

-Duerme menos SI
5 de 6 horas debido
Cantidad, calidad, ayudas para el
Sueño - descanso a que da de lactar
sueño y descanso durante el día.
y cuidar a su bebe.
 -No utiliza ningún NO
6
Describe los patrones sensitivos tipo de prótesis.
Cognitivo -
valorando si existen prótesis (incluye
perceptual
el dolor), perceptuales y cognitivos.

-Se siente una NO

persona muy
segura,
7 Actividad de la persona hacia sí comunicativa con
Autopercepción - misma y su valía, imagen personal, su familia, amigos
auto concepto corporal, comunicación verbal y no sobre todo para
verbal resolver
problemas que se
le presentan.
NO
-Madre de familia,
8 Responsabilidades de su rol con la ama de casa, no
Rol - relaciones familia, el trabajo y relaciones trabaja
sociales

9 -No presenta NO
Sexualidad -
Satisfacción, trastornos, problemas
reproducción

SI - S

-Su adaptación en
un nuevo país ha
10
sido satisfactoria
Adaptación - Evalúa los niveles de adaptación y
tolerancia al tolerancia al manejo de estrés, sistema
-Últimamente se
estrés de soporte y ayuda
ha sentido
estresada por la
dificultad en la
lactancia, y por su
estado migratorio.
-Se identifica NO
11 como una persona
Valores - Calidad de vida, conflicto con los responsable,
creencias valores o creencias amable que cree
en Dios
5. HISTORIAL MEDICO
Diagnóstico: Puérpera con dificultad en la lactancia materna

6. TRATAMIENTO
Educación sobre lactancia materna, la correcta posición, su importancia de la lactancia a
libre demanda.

MEDICAMENTOS UTILIZADO

NOMBRE DEL FECHA DE INICIO DEL ACCION DEL

MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO

Ninguno

7. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FAMILIAR

b) FAMILIOGRAMA

Santiago Luciana Jaisa

22 29 42

27 d

Luciana
 SÍNTESIS DE LA SITUACIÓN FAMILIAR:
 Tipo de familia: Nuclear con parientes próximos
 Etapa de ciclo vital familiar: Crianza inicial de hijos
 Relaciones entre los miembros: Buena
 Relaciones de la familia con la comunidad: Distante

c) TEST APGAR FAMILIAR

FAMILIA: Martínez Chávez

NOMBRE DEL PACIENTE ENTREVISTADO: Luciana Chávez
EDAD: 29 años
(PARTE I)
FUNCION Siempre Casi Algunas Casi Nunca
siempre veces nunca
¿Le satisface la ayuda que ha recibo de
APOYO su familia cuando tiene algún problema X
o necesidad?
¿Le satisface la forma en que su familia
comparte con Usted los asuntos de
PARTICIPACION interés familiar buscando juntos las X
soluciones de los problemas?

¿Le satisface como la familia acepta y

CRECIMIENTO apoya sus deseos de iniciar nuevos X
planes o actividades?
¿Le satisface como su familia le
demuestra cariño y entiende sus
AFECTO X
emociones como tristeza, amor o
rabia?
¿Le satisface como comparte en familia
RECREACION el tiempo para estar juntos, los X
espacios de la casa, el dinero?
TOTAL: 18 PUNTOS

(PARTE II)

Indique las personas que viven con usted y señale la calidad de su relación con cada una
de ellas:

Rel. Rel. Rel.

Nombre Parentesco Edad Sexo
Buena Difícil Escasa
Francisco Martínez Esposo 22 años M X
Luciana Martínez Hija 27 dias F X
Jaisa Romero Tia 42 años F X
APGAR FAMILIAR PROMEDIO
La familia Martínez Chávez obtiene un Puntaje de 18 puntos en el test Apgar, clasificándola
de tal manera como una familia funcional
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DEL APGAR FAMILIAR
La familia Martínez Chávez es una familia nuclear con parientes próximos, actualmente se
encuentra en la etapa de crianza inicial de hijos, mantiene una relación muy buena entre los
miembros de la familia, la relación con la comunidad es distante y conflictiva por su estado
migratorio.
ECOMAPA

RELIGION

FAMILIA TRABAJO

RECREACION
AMIGOS

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DEL ECOMAPA

 La familia Martínez Chávez, es una familia funcional, tiene buenas relaciones con la familia
y el centro de salud pero mantiene una relación distante con sus amigos y sobre todo su
trabajo debido a que migro a un país nuevo, un país que no es el suyo y no dispone de un
trabajo estable.

8. RIESGOS IDENTIFICADOS:

TIPO DE RIESGO Descripción del riesgo

Riesgo biomédico

Riesgo sanitario
ambiental

Riesgo socioeconómico

Puérpera de años de edad, es

discriminada por los vecinos debido a
Grupos vulnerables su estado migratorio

PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN EL NÚCLEO

FAMILIAR

 DIAGNÓSTICO/S REAL/ES
1.Lactancia materna ineficaz R/C déficit de conocimientos M/P Arqueamiento del
lactante al ponerlo a mamar
2.Transtorno del patrón sueño R/C responsabilidades como cuidador M/P cambios
en el patrón normal del sueño
3.Ansiedad R/C cambio en el entorno M/P preocupación, discriminación

 DIAGNÓSTICO/S POTENCIAL/ES
4.Riesgo de infección puerperal R/C higiene inadecuada de sus genitales
9. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

DIAGNOSTICO
PATRON FUNDAMENTO INDICADORES
DE NOC NIC
FUNCIONAL CIENTIFICO DE EVALUACIÓN
ENFERMERÌA
Etiqueta: Conocimiento: Asesoramiento en la
Lactancia materna Lactancia materna lactancia
Código: 1800
ineficaz Código:5244
Dominio:
Código: 00104 Definición: Utilización
Conocimiento y
Dominio 7: Rol y de un proceso
conducta de salud
relaciones interactivo de asistencia
Clase:
Clase 3: para ayudar en e
Conocimientos sobre
Desempeño del rol mantenimiento de una
salud
Definición: La alimentación de pecho
Definición: Grado de
madre, el lactante o satisfactoria
la comprensión
el niño Actividades:
transmitida sobre la
experimentan 1.Deteminar el 1.Ayuda a determinar el 1-2-3-4: Paciente
lactancia y la grado de conocimiento por posee una mala
insatisfacción o conocimiento de la parte de la madre acerca de técnica de lactancia
alimentación del por lo que se le
dificultad con el alimentación de pecho. la lactancia materna.
lactante durante la educa en cuanto a la
proceso de lactancia posición del bebe
lactancia materna. 2.Garantiza una adecuada para la lactancia, la
materna.
Indicador: alimentación para el bebe importancia de la
misma a libre
demanda.
Diagnostico -180005 descripción 2.Evaluar la
enfermero: de la técnica comprensión de la
Lactancia materna adecuada para madre de las pautas
ineficaz R/C déficit amamantar al bebé. alimentarias del bebé
de conocimientos -180006 descripción (sujeción, succión y 3.Ayuda a verificar si el
numero de lactancias esta
M/P Arqueamiento de la posición estado de alerta).
relacionado con la falta de
del lactante al adecuada del sueño por parte de la madre,
ponerlo a mamar lactante durante 3.Determinar la por otro lado determina si él
bebe está alimentándose
la lactancia frecuencia con que se da
correctamente.
Escala: el pecho en relación a las
Ninguno 1 necesidades del bebé.
Escaso 2
Moderado 3
Sustancial 4 4.Observar la técnica de
lactancia, el contacto
Extenso 5 corporal y la comodidad
Puntuación Diana: tanto de la madre como del
Escaso 2 bebe ayudan a identificar
los diferentes problemas
Sustancial 4 4.Monitorizar la
con la lactancia
habilidad materna al
acercar el bebé al pezón.
Patrón 5 SUEÑO Mejorar el sueño
Etiqueta: Trastorno
Sueño/ Descanso del patrón del sueño. Código: 1850
Código: 0004
Código: 000198
Definición: Facilitar
Dominio
Dominio: Salud ciclos reguladores de
4:Actividad/reposo
funcional (I) sueño/vigilia.

Clase 1:Sueño/
Clase: Actividades:
reposo
Mantenimiento de la
energía (A) 1. Ajustar el ambiente 1.El sueño es importante para 1.Paciente verbaliza
Definición:
(luz, ruido, temperatura, que el cuerpo restablezca la poner en practica las
Interrupciones energía, procese la
colchón y cama) para información, entre otros por recomendaciones
durante un tiempo
Definición: favorecer el sueño. la cual la poca luz, o falta de
limitado de la para mejorar el
Suspensión periódica ella, es de vital importancia
cantidad y calidad del para la regulación del ritmo sueño
natural de la circadiano y mejorar los
sueño debidas a patrones del sueño, pues la
conciencia durante la
factores externos. glándula pineal produce
cual se recupera el melatonina vital para regular
Diagnóstico organismo. el cortisol, las hormonas y la
temperatura corporal.
enfermero:

Trastorno del patrón Indicador:

sueño R/C
 responsabilidades 000406 Sueño
como cuidador M/P interrumpido
cambios en el patrón
normal del sueño Escala:
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

Puntuación diana:
Mantener: 3
Aumentar: 4
Patrón 10 Etiqueta: Ansiedad Alteración del estilo Disminución de la
Adaptación – Código: 00146 de vida del principal ansiedad
tolerancia al Código: 5820
Dominio:9 cuidador
estrés Definición: Minimizar
Afrontamiento la aprensión, temor o
/tolerancia al estrés Código: 2203 presagios relacionados
con una fuente no
Clase: 2 respuestas al
identificada de peligro
afrontamiento Dominio: Salud por adelantado.
familiar
Definición: Actividades:
Sensación vaga e Clase: Ejecución del 1.Tratar de comprender 1-2-3: La verbalización con 1-2-3: Paciente es
la perspectiva del la paciente acerca de su mas comunicativa y
intranquilizadora de cuidador familiar
paciente sobre una situación ayuda a refiere sentirse
mal estar o amenaza situación estresante. identificar los problemas y estresada y con
acompañada de una Definición: salud y a disminuir la temor por su estado
2.Escuchar con atención ansiedad. migratorio
respuesta autónoma Gravedad de
3.Crear un ambiente que
(el origen de la cual alteraciones en el
facilite la confianza
con frecuencia es estilo de vida de un
inespecífico o miembro de la familia
desconocido para la debido a su papel de
persona); sentimiento cuidador
de aprensión causado
por la anticipación de Indicador:
un peligro. Es una 220316 trastorno del
señal de alerta que sueño
advierte de un peligro
inminente y permite a Escala:
la persona tomar 1 Grave
medidas para afrontar 2 Sustancial
la amenaza 3 Moderado
Diagnóstico: 4 Leve
 Ansiedad R/C 5 Ninguno
cambio en el
entorno M/P Puntuación diana:
preocupación, Sustancial 2
discriminación Leve 4

Patrón 6 Etiqueta: Riesgo de Control del riesgo: Protección contra las

Cognitivo / infección puerperal proceso infeccioso infecciones
Perceptivo
Dominio 11:
Dominio: Definición: Prevención y
Seguridad-
Conocimiento y detección precoces de la
Protección
conducta de salud infección en pacientes de
Clase 1: Infección (IV) riesgo.

Definición: Riesgo
de ser invadido por Clase: Control del Actividades
organismos riesgo y seguridad 1.Enseñar a realizarse 1. El lavado se hará por 1-2: Paciente
una correcta higiene de arrastre, siempre en sentido verbaliza haber
patógenos
los órganos genitales. antero posterior (de la vulva
Definición: Acciones comprendido la
Diagnóstico: Riesgo hacia el ano). Se secará con
personales para un paño o gasas limpias a correcta higiene de sus
de infección
comprender, evitar, golpecitos, nunca por genitales y sobre los
puerperal relacionado arrastre, para evitar que las
con higiene eliminar o reducir la heces se introduzcan en la síntomas de alarma
inadecuada de sus amenaza de adquirir cavidad vaginal y por los cuales debe
produzcan infección.
genitales una infección. acudir al centro de
salud
2. Presencia de fiebre
Indicador: 2.Instruir al paciente mayor de 38, sensibilidad
192405 Identifica acerca de los signos y uterina, secreción uterina
purulenta o de mal olor
signos y síntomas de síntomas de una
infección 1 infección, para que
acuda al medico
Escala:
Nunca
Raramente
A veces
Frecuentemente
Siempre
Puntuación diana:
Mantener: 4
Aumentar: 5
 10. INFORME FINAL

METODOLOGÍA RESULTADOS EN EL PACIENTE/USUARIO

Paciente femenina de 29 años, puérpera de 26 días, presenta problemas

en la lactancia
S

Consciente, orientada, afebril, mucosas orales húmedas, piel hidratada,

acompañada de su esposo, manifiesta tener dificultad para dormir,

O
además sentirse estresada por lo que esta sucediendo con sus

compatriotas venezolanos y teme que a ella le suceda lo mismo

 Lactancia materna ineficaz R/C déficit de conocimientos M/P

Arqueamiento del lactante al ponerlo a mamar
 Trastorno del patrón sueño R/C responsabilidades como
cuidador M/P cambios en el patrón normal del sueño
A  Ansiedad R/C cambio en el entorno M/P preocupación,
discriminación
 Riesgo de infección puerperal R/C higiene inadecuada de sus
genitales

Conocimiento: Lactancia materna, sueño, alteración del estilo de vida del

P
principal cuidador, control del riesgo
 Asesoramiento en la lactancia materna, mejorar el sueño, disminuir la
I
ansiedad, prevención de las infecciones

Paciente refiere haberse sentirse agradecida por el acogimiento del centro

de salud y por brindarle la confianza para expresar sus miedo y temores,

E
además verbaliza que va a poner en práctica las recomendaciones

propuestas en la visita domiciliaria.

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Firma del Interno Rotativo