RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nomor RM : .........................

CIPAYUNG Nama : .........................

Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Tanggal Lahir : .........................
Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jenis Kelamin :L/P
Jakarta Timur (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DEWASA
Masuk tanggal / pukul : ……………….
Cara masuk : • Poli • IGD • Lain-lain
Tiba di ruang rawat : • Jalan tanpa bantuan • Kursi Roda • Brankar • Inkubator
Macam Kasus Trauma • KLL • NON KLL
Anamnesis • Autoanamnesis • Alloanamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pernah dirawat sebelumnya : • Tidak • Ya, Kapan :…………… Dimana…………

Riwayat Transfusi darah : • Belum pernah • Pernah kapan?.........Timbul reaksi…...
Riwayat Kemoteerapi : • Belum pernah • Pernah kapan?........Sudah berapa kali….
Riwayat Radioterapi : • Belum pernah • Pernah kapan?.........Sudah berapa kali….
Obat yang saat ini digunakan :………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Keluarga : • Tidak ada • Ada, Sebutkan :………………………….

Riwayat dirawat di RS : • Operasi • Kecelakaan • Penyakit lain Tahun ……

Riwayat Alergi :

Riwayat Kebiasaan : • Merokok : • Tidak • Ya,…………batang/hari

• Alkohol : • Tidak • Ya,………..gelas/hari
• Obat tidur/Narkoba : • Tidak • Ya
• Olah Raga : • Tidak • Ya
Riwayat Kehamilan (Diisi hanya untuk pasien perempuan)
Apakah dalam keadaan hamil : • Tidak • Ya, Perkiraan Kehamilan :…………
Apakah sedang menyusui : • Tidak • Ya
RIWAYAT PSIKO-SOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA
Status Psikologis :
• Tenang • Takut • Tempertantrum
• Cemas • Depresi • Lain-lain, sebutkan………..
Status Mental :
• Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan…………………………………………………………
 Perilaku pasien yang dialami sebelumnya ……………………………………………
Status Sosial dan Ekonomi :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : • Baik • Tidak Baik
b. Ekonomi : • Baik • Cukup • Kurang
Kepercayaan / Budaya / Nilai-nilai khusus yang perlu diperhatikan :
• Tidak ada  Ada, Sebutkan ……………………………………
Bahasa Yang Digunakan :
• Indonesia • Inggris • Daerah, .........................................
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran mental : ................... Keadaan umum : Baik/ Sedang/ Buruk *)
TD : mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu :…°C
BB :… ….Kg TB : ….. cm
Golongan Darah / Rh : • A • B • O • AB • Rh: • Positif • Negatif
Denyut Nadi : • Teratur •Tidak teratur
Kardiovaskuler Sirkulasi : • Akral hangat • Akral dingin • Edema, Lokasi……..
Pulsasi : • Kuat • Lemah • Lain-lain
Pola napas : • Normal • Bradipnea • Tachipnea
Respirasi
Retraksi : • Tidak ada • Ringan • Berat
Mulut : • Tidak ada kelainan • Simetris • Asimetri • Bibir pucat
• Lain-Lain
Gigi : • Tidak ada kelainan • Karies • Goyang • Lain-lain
Gastrointestinal
Lidah : • Tidak ada kelainan • Kotor • Gerak asimetris • Lain-lain
Tenggorokan : • Gangguan menelan • Sakit menelan
Abdpmen : • Supel • Asictes • Tegang • Lain-lain
Penglihatan : • Tidak ada kelainan • Ada kelainan, Sebutkan…….
Alat bantu penglihatan : • Tidak • Ya • Kacamata • Lensa Kotak
Pendengaran : • Tidak ada kelainan • Berdengung • Nyeri • Tuli
• Keluar cairan • Lain-lain
Neurologi Bicara/Artikulasi : • Jelas • Tidak jelas, sebutkan…………….
Sensorik : • Tidak ada kelainan • Sakit nyeri • Rasa kebas
• Lain-lain
Motorik : • Tidak ada kelainan • Hamiparese • Tetraparese
• Tremor

Warna kulit : • Pcat • Sianosis • Normal • Lain-lain

Turgor : • Baik • Sedang • Buruk
Integument
Kulit : • Normal • Rash/Kemerahan • Luka • Memar • Ptekie
• Bula

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA ANAK (HUMTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Skor Skor
 Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Perempuan 2
Jenis Kelamin
Laki-laki 1
Kelainan nerologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah saluran
nafas,dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit 3
Diagnosa
kepala, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
lingkugan Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Bermacam-macam yang digunakan : Obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
3
Pembedahan/se dan paralisis), Hipnosis, barbiturat, Fenotiazin,
dasi/Anestesi Antidepresan, pencahar, diuretik Narkotika
Salah satu pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Keterangan Risiko rendah (7-11) Risiko (tinggi ≥ 12) Jumlah skor
Kategori :
SKRINING GIZI (Strong kid)
No Parameter Nilai
Apakah pasien tampak kurus Tidak 0
1
Ya 1
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu
Tidak 0
bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data berat
2
badan bila ada atau untuk bayi < 1 tahun ; berat badan
Ya 1
tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut? Diare >
Tidak 0
5 kali/hari dan/muntah > 3 kali/hari salam seminggu
3
terakhir; Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
Ya 1
terakhir

4 Tidak 0
 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
Ya 1
menyebabkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
Total Skor
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Skala FLACC
Pengkajian 0 1 2 NILAI
Sering
Tersenyum/tida Terkadang
menggetarkan dagu
Wajah k ada ekspresi meringis/menarik
dan mengatupkan
khusus diri
rahang
Gerakan Tidak Kaki dibuat
Kaki
normal/relaksasi tenang/tegang menendang/menarik
Tidur posisi Gerakan Melengkungkan
Aktifitas normal, mudah menggeliat/berguli punggung/kaku
bergerak ng, kaku menghentak
Tidak menangis Menangis terus
Mengerang/meren
Menangis (mudah menerus, terisak,
gek
bergerak) menjerit
Tenang bila
Bersuara dipeluk, Sulit untuk
Bersuara
normal/tenang digendong/diajak menenangkan
bicara
Keterangan : 0 : Nyaman 1-3 : Kurang nyaman 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri berat
• Tidak ada nyeri • Nyeri Akut
• Nyeri Kronis
Skala nyeri : Lokasi :
Durasi : Frekuensi
Nyeri hilang bila :
• Minum obat • Mendengar musik
• Istirahat • Berubah posisi / tidur
• Lain-lain, sebutkan
MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA KEPERAWATAN :
• Nyeri
• Pola tidur
• Mobilitas/ Aktivitas
• Integritas Kulit
• Infeksi
• Risiko Injury/ cedera
• Nutrisi
• Eliminasi
• Pengetahuan/ Komunikasi
• Keseimbangan cairan dan Elektrolit
• Suhu tubuh
• Perfusi Jaringan
• Konflik Peran
• Jalan napas/ pertukaran gas
• Perawatan Luka
• Lain-lain ..........................

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal Tanda Tangan dan Nama Perawat
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nomor RM : .........................
CIPAYUNG Nama : .........................
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Tanggal Lahir : .........................
Bambu Apus, Kecamatan Cipayung - Jenis Kelamin :L/P
Jakarta Timur (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS Autoanamnesis Alloanamnesis, Hubungan …………..
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
Kesadaraan □ GCS : E...M…V… □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Tanda Vital □ TD :……. mmHg □ N : ...… x/m □ P :..... x/m □ S :…..o
Kepala □ Normal □ Abnormal
Mata □ Normal □ Abnormal
Mulut □ Normal □ Abnormal
THT □ Normal □ Abnormal
Thoraks □ Normal □ Abnormal
Jantung □ Normal □ Abnormal
Paru □ Normal □ Abnormal
Abdomen □ Normal □ Abnormal
Genital & Anus □ Normal □ Abnormal
Ekstremitas □ Normal □ Abnormal
Kulit □ Normal □ Abnormal
STATUS LOKALIS

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Radiologi

Penunjang Lain

DIAGNOSIS / ASESMEN

RENCANA TATALAKSANA
1. Terapi

2. Diagnostik

3. Edukasi

4. Konsul

Tanggal & Jam Dokter Jaga Tanggal & Jam Dokter DPJP

(………………..……) (………………..……)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Perkiraan lama rawat : • Sudah bisa di tetapkan : …. Hari ; Rencana Tanggal
Pulang : ………
• Belum bisa ditetapkan, karena ….
Hal yang perlu diperhatikan saat pasien akan pulang / dirumah adalah :
Kriteria :
1. Umur > 65 tahun • Ya • Tidak
2. Keterbatasan mobilitas • Ya • Tidak
3. Perawatan atau bantuan lanjutan • Ya • Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari • Ya • Tidak
• Perlu bantuan asuhan medis / keperawatan (Home Care)
• Perlu pendamping orang lain (Care Giver)
• Perlu alat bantu (Kursi roda, dll) : …………………………………..
• Mobilisasi : …………………………………..
• Pemantau cara minum obat : ………………………………….
• Pemantau Diet/ tata cara konsumsi makanan : ………………………………….
• Latihan fisik : …………………………………..
• Perawatan luka : ………………………………….
• Transportasi : …………………………………..
• Pergantian alat invasive (NGT, kateter urin, dll) : …………………………………..
• Lain-lain : ……………………………………
Tanggal & Jam Dokter

(…………………………….)
Nama & Tanda Tangan