PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054 Blora
Fax. (0296) 531150, Email: dinaspendidikanblora@gmail.com
BLORA 58219

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor: 01/SPP/AKBP/I/2019
Paket Pekerjaan: Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endang Rukmiati, S.Pd, M.Pd
Jabatan : Kepala Bidang Guru dan Tenaga Kependidikan pada Dinas pendidikan
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 42 Blora
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
bersama ini memerintahkan:
Nama : CV. Rhapopo
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
yang dalam hal ini diwakili oleh: M. Mustakim, S.IP
selanjutnya disebut sebagai penyedia;
untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

Satuan Harga
No. Jenis Barang/Jasa Kuantitas Total Harga
Ukuran Satuan

Jumlah

2. Tanggal barang/jasa diterima: 21 Januari 2019,

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK,
4. Waktu penyelesaian: selama 14 (empat belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 21 Januari 2019,
5. Alamat pengiriman barang/jasa: Dinas Pendidikan Kabupaten Blora,
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK.

Blora, 07 Januari 2019

Pejabat Penandatangan Kontrak Menerima dan Menyetujui:
Dinas Pendidikan Kabupaten Blora CV. Rhapopo

Endang Rukmiati, S.Pd, M.Pd M. Mustakim, S.IP

NIP. Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054 Blora
Fax. (0296) 531150, Email: dinaspendidikanblora@gmail.com
BLORA 58219

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor: 01/BAHPBJ/AKBP/I/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Blora telah mengadakan pemeriksaan
barang/jasa pada:
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih
Nilai Kontrak : Rp49.000.000,- (Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah)
Penyedia : CV. Rhapopo
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Barang/jasa diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 21 Januari 2019 yang seharusnya
diserahkan tanggal 21 Januari 2019, maka pekerjaan tersebut TEPAT WAKTU;
2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa:

No. Jenis Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Keterangan

1. Sesuai
2. Sesuai
3. Sesuai
dst.

Demikian berita acara pemeriksaan barang/jasa ini kami buat dengan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN, PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

CV. RHAPOPO

M. MUSTAKIM, S.IP ENDANG RUKMIATI, S.Pd, M.Pd

DIREKTUR NIP.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

NAMA-NAMA-NAMA
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054 Blora
Fax. (0296) 531150, Email: dinaspendidikanblora@gmail.com
BLORA 58219

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor: 01/BAST/AKBP/I/2019

Pekerjaan : Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih

Nilai Kontrak : Rp49.000.000,- (Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah)
Penyedia : CV. Rhapopo
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Endang Rukmiati S.Pd, M.Pd
Jabatan : Kepala Bidang GTK pada Dinas Pendidikan
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 42 Blora
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Nama : M. Mustakim, S.IP
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 212 Blora
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Nomor 01/SPP/AKBP/I/2019 tanggal 07 Januari 2019;
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor 01/BAHPBJ/AKBP/I/2019 tanggal 21 Januari 2019.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima pekerjaan
Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih
100% (seratus persen) kepada PIHAK KESATU sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan
Pembersih 100% (sratus persen) dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.
Pasal 3
Lampiran berita acara serah terima merupakan rincian daftar barang yang telah sesuai dengan
Surat Perintah Pengiriman, menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima.
Pasal 4
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. RHAPOPO PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

M. MUSTAKIM, S.IP ENDANG RUKMIATI, S.Pd, M.Pd

DIREKTUR NIP.
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 01/BAST/AKBP/I/2019
TANGGAL : 14 Januari 2019

BARANG YANG DITERIMA

Harga Satuan
No. Barang/Jasa Jumlah Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

Total
Terbilang:

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. RHAPOPO PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

M. MUSTAKIM, S.IP ENDANG RUKMIATI, S.Pd, M.Pd

DIREKTUR NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Ahmad Yani No. 42 Telp. (0296) 531237, 531054 Blora
Fax. (0296) 531150, Email: dinaspendidikanblora@gmail.com
BLORA 58219

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor: 01/BAHPA/AKBP/I/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Blora, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 42 Blora
Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan tanggal
nomor: ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas
Pendidikan, telah melaksanakan pemeriksaan administrasi terhadap penyerahan:
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kebersihan/Bahan Pembersih
Nilai Paket Pekerjaan : Rp49.000.000,- (Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah)
Nama Penyedia : CV. Rhapopo
Pejabat Penandatangan Kontrak : Endang Rukmiati, S.Pd, M.Pd
Surat Permintaan Pengiriman/SPK : Nomor: Tanggal
Lengkap Tidak
No. Jenis Dokumen Diperiksa Keterangan Lengkap Sesuai Sesuai/Tidak
Lengkap
1. Dokumen Program/ Penganggaran kode rek. kegiatan
(DPA)
2. Surat penetapan Pejabat Penandatangan No dan tgl SK
Kontrak
3. Pengumuman RUP pada aplikasi Nomor id RUP
SIRUP
4. Dokumen persiapan pengadaan:
- Spesifikasi Teknis Barang/Jasa
5. Dokumen pemilihan penyedia: No dan tanggal
- Dokumen Pemilihan
- Dokumen Penawaran Penyedia
6. Dokumen kontrak: No dan tanggal
- Surat Perjanjian/SPK/SPP
7. Dokumen hasil pemeriksaan dan No dan tanggal
dokumen serah terima hasil pekerjaan:
- BA Hasil Pemeriksaan
- BA Serah Terima
8. Dokumen-dokumen lain sesuai [kalau ada]
kebutuhan pengadaan OPD.

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi, maka dinyatakan LENGKAP SESUAI, selanjutnya

dapat diterima oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua), untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

NAMA-NAMA-NAMA
NIP.
 NOTA PEMBELIAN

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Item Barang/Jasa Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)

Total Harga

Penyedia Barang/Jasa,
CV. Rhapopo

M. MUSTAKIM, S.IP
DIREKTUR
 KWITANSI

Nomor : 01/KW-AKBP/I/2019
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan
Uang sejumlah : Empat Puluh Sembilan Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Alat Kebersihan/Bahan Pembersih

Rp 49.000.000.-

Blora, 21 Januari 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang/Jasa
CV. RHAPOPO

ENDANG RUKMIATI, S.Pd, M.Pd M. MUSTAKIM, S.IP

NIP. Direktur