SYARAT

PENGAJUAN KERJASAMA FKTP

BPJS KESEHATAN CABANG PEKANBARU

 Surat Permohonan Kerjasama

 Fotokopi KTP Pimpinan
 Surat Izin Operasional Klinik
 Surat Izin Praktik Tenaga Medis dan Para Medis
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi Untuk Praktik Perorangan
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Untuk Klinik Pratama
 Fotokopi Perjanjian Kerjasama Dengan Jejaring (Apotek, Laboratorium, Bidan,
Ambulan)
 Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan terkait Jaminan Kesehatan
Nasional
 Company Profile (Foto Pelayanan dan Lokasi Pelayanan)
 Surat Pernyataan Jadwal Pelayanan dan Ruang Lingkup Pelayanan
 Surat Pemberitahuan Contact Person dan Denah Lokasi
 Alamat email FKTP yang valid

CP : Dira Septia Nasyef

: 08117581344
: Hotline MPKP
: 082301345640
: Kantor Cabang Pekanbaru
: (0761) 32004

Ttd,
BPJS Kesehatan