No Kuesioner:______

UNTUK WUS (Wanita Usia Subur) atau Ibu Hamil

1. Apakah anda atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi? Jika Ya Apa KB yang
digunakan dan Berapa Lama…..
Jika Tidak apa alasannya____________________________________________________
loncat ke pertanyaan 3
2. Dimana anda mendapatkan pelayanan pemasangan kontrasepsi?
3. Apakah ada yang hamil dalam rumah ini? _____ Jika Tidak Loncat ke Pertanyaan 10
4. Jika Ya berapa usia kehamilan (Trimester berapa)?_____ Berapa kali anda melakukan
pemeriksaan hamil? Jika Tidak apa alasannya ____________________________________
5. Pernahkah tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah ?
6. Kemana anda periksa kehamilan dan siapa yang memeriksa kehamilan anda?____________
7. Apakah anda memiliki buku KIA?
8. Apa saja obat yang dikonsumsi selama hamil ?
9. Apakah saat hamil anda pernah mengkonsumsi jamu dan rokok ?
10. Apakah pernah mendapat edukasi kesehatan ? ______
jika iya tema edukasi apa yang didapat ?_________________________________________
11. Riwayat persalinan sebelumnya, anda ditolong oleh?
12. Apa saja tanda bahaya kehamilan yang harus diwaspadai?___________________________
_________________________________________________________________________

No Kuesioner:______
UNTUK REMAJA (Jika ada remaja usia 11-19 tahun)
1. Kegiatan apa saja yang kamu ikuti diluar jam belajar mengajar di sekolah?
2. Apakah orangtua mendukung mu mengikuti kegiatan tersebut? Bentuk dukungannya?
3. Apakah anda pernah mendapat edukasi kesehatan? Jika iya,Apa tema yang didapat?
Siapa penyuluhnya? Kapan dan dimana edukasi tersebut ? Metode Edukasi yang didapat
ceramah, edukasi atau roleplay?Jika tidak lanjut ke pertanyaan berikutnya
4. Apa itu kesehatan reproduksi ?
____________________________________________________
5. Apakah anda mengetahui tentang PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)? Jika iya
apa yang didapat? _________________________________________________________
6. Apakah anda mengetahui tentang PIK-KRR (Pusat Informasi dan Konseling Kesehatan
Reproduksi Remaja? Jika iya apa saja yang diketahui ? ___________________________
________________________________________________________________________
7. Selama ini pernah datang ke pelayanan konseling kesehatan remaja ?
8. Dalam 1 tahun terakhir saya pernah mengalami hal-hal berikut:
a. Merokok tanpa sepengetahuan orang tua/guru? Ya/Tidak
b. Dipeluk oleh orang lain yang membuat tidak nyaman? Ya/Tidak
c. Bagian tubuh sensitif saya disentuh oleh orang lain? Ya/Tidak
d. Melihat gambar-gambar/video senonoh? Ya/Tidak
e. Dipaksa oleh pacar/kekasih untuk menciumnya/melakukan hal senonoh? Ya/Tidak
f. Minum-minuman beralkohol/minumam keras oplosan? Ya/Tidak
g. Mencoba obat-obatan terlarang seperti narkoba? Ya/Tidak
h. Merasa sangat sedih dan putus asa dengan beban hidup yang ada tetapi tidak tau harus
berkonsultasi kemana? Ya/Tidak
9. Apakah anda butuh wadah untuk menampung/sharing antar sesama remaja atau
menyampaikan aspirasi anda seperti Karang Taruna/PIKRR?
10. Apakah anda mau aktif dalam kegiatan kepemudaan yang diadakan disini? Ya/Tidak