STATUS PASIEN

COASS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

Nama : No. RekamMedik :

JenisKelamin : Tgl. Pemeriksaan :
Tgl. Lahir : DokterPemeriksa :
Alamat : DokterMuda :
Kelompok :
I. SUBJEKTIF:
Anamnesis
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Anamnesis terpimpin:

II. OBJEKTIF:
Status Present
Keadaan umum : Baik / tampak sakit ringan / tampak sakit sedang / tampak sakit berat
Status gizi : Gizi kurang / cukup / baik / gemuk BB = ……….. kg TB =………..cm IMT: ………….
Kesadaran : komposmentis / apatis / delirium / somnolen / stupor / koma

Tanda Vital :
Tekanandarah : mmHg Nadi: Suhu: Pernapasan:

Kepala : …………………………………................... Deformitas : ………………………

Rambut: …………………………................
Mata : Eksoftalmus / Endoftalmus: ………............. Gerakan : ………………………
Tekanan bola mata: ...........………………...
Kelopak mata: …………………………......
Konjungtiva: …………………………......... Kornea : ……………………....
Sklera: …………………………................. .. Pupil : ………………………
Telinga : Tophi: ………………………….................... Pendengaran : ………………………
Nyeri tekan di processus mastoideus:……....
Hidung : Perdarahan: ..........…………………………. Sekret : ………………………
Mulut : Bibir: …………………………..................... Tonsil : ………………………
Gigi geligi: …………………………............ Faring : ………………………
Gusi: …………………………...................... Lidah : ………………………
Leher : Kelenjar getah bening: ………………...……
Kelenjar gondok: ………………………..…..
DVS: ……….....................…………………..
Pembuluh darah: …...………………………..
Kakukuduk: ...........…………………………..
Tumor: …..................………………………..
Thoraks:
Inspeksi : …………………………..
Bentuk : …………………………..
Pembuluhdarah : …………………………..
Buah dada : …………………………..
Selaiga : …………………………..
Lain-lain : …………………………..
 Depan Belakang

Kanan kiri kanan kiri

Paru Punggung :
Palpasi: Fremitus raba : ……………………… Palpasi : ………………………………….
Nyeri tekan : ……………………… Nyeri ketok : ………………………………….
Perkusi: Auskultasi : ………………………………….
Paru kiri : ……………………………….. Gerakan : ………………………………….
Paru kanan : ……………………………….. Lain-lain : ………………………………….
Batas paru hepar : ………………………………..
Batas paru belakang kanan : ……………………… Ekstremitas : ………………………………….
Batas paru belakang kiri : ………………………
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : ……………………………….. Laboratorium : ………………………………….
Bunyi tambahan : ………………………………..

Jantung :
Inspeksi : ………………………………………… Pemeriksaan penunjang lainnya :
Palpasi : …………………………………………
Perkusi : …………………………………………
Auskultasi : BJ I/II : ………………………………..
Bunyi tambahan : ……………..……….
RESUME :
Abdomen :
Inspeksi : ………………………………………… III.ASSESMENT
Auskultasi : ………………………………………… Diagnosis :

Diagnosis banding :

IV. PLANNING
Pengobatan :

Palpasi :
Hati : …………………………………………
Limpa : …………………………………………
Ginjal : ………………………………………… Rencana Pemeriksaan :
Lain-lain: …………………………………………
Perkusi : …………………………………………

Alat kelamin : ….......………………….......... V. PROGNOSIS

Anus dan Rektum : ………………………………. Ad Functionam :
Ad Sanationem :
Ad Vitam :
Nama: Tanggal masuk Ruang No. Reg

Diagnosis: perawatan Kelamin: P/W

Umur:

Tanggal SOAP
Tanggal SOAP