Anda di halaman 1dari 20

BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
Jatuh adalah satu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tnpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/tidak direncanakan, dengan arah
jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Risiko
adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian di masa datang.
Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur kelantai atau
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga
yang tidak disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsy, bahaya karena terlalu
banyak aktfitas. Peristiwa jatuh tersebut dapat menyebabkan cidera fisik dan
psikologis dan bahkan kematian.
Pasien yang berisiko jatuh adalah pasien yang dikategorikan mempunyai
satu atau lebih factor risiko jatuh pada saat pasien menjalani perawatan di rumah
sakit.

B. TUJUAN
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”
2. Optimalisasi penggunaan assessment jatuh untuk menentukan kategori resiko
jatuh
3. Mendiskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor resiko jatuh,
pencegahan dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasaan
pasien.
4. Mengurangi risiko jatuh pada pasien dan mengurangi risiko cedera akibat
jatuh

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 1


BAB II
RUANG LINGKUP

Tindakan pencegahan pasien jatuh digunakan oleh seluruh petugas kesehatan,


untuk semua pasien, setiap saat pada semua tempat, pelayanan dalam rangka
mengidentifikasi resiko pasien jatuh, mencegah dan menurunkan insiden kejadian
jatuh.
Setiap pasien rawat inap dilakukan assesmen dan reassesmen risiko jatuh sesuai
dengan prosedur oleh perawat/bidan di rawat inap. Pasien Rawat Jalan/IGD yang
terlihat mempunyai risiko jatuh di asesmen oleh petugas pendaftaran, satpam atau
petugas lain yang melihat. Penerapan identifikasi risiko pasien jatuh untuk RS terdiri
dari semua lini ruangan, diantaranya:
1. IRNA
2. IRJA
3. ICU
4. IBS (Instalasi Bedah Sentral)
5. VK BERSALIN
6. IGD
7. Radiologi, Laboratorium, Apotek, dll.

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 2


BAB III
TATA LAKSANA

A. Kategori pasien risiko jatuh di RSUD Prambanan


1. An accidental fall (Risiko jatuh terkait kecelakaan): dapat dicegah dengan
memastikan lingkungan aman.
2. A physiological anticipated fall (Risiko jatuh yang terkait dengan factor
fisiologi yang dapat diantisipasi): dapat dicegah dengan mengidentifikasikan
pasien risiko jatuh dengan menggunakan skala risiko jatuh yang sesuai.
3. An unanticipated physiologic fall (Risiko jatuh yang terkait dengan factor
fisiologi yang tidak dapat di antisipasi): kejadian pasien jatuh karena factor
fisiologi yang tidak dapat di antisipasi ini tidak dapat di prediksi, sehingga
tidak dapat dilakukan tindakan pencegahan misalnya pasien sudah sehat lalu
terkena stroke, kejang, aritma jantung, pingsan, serangan jantung dan reaksi
individu terhadap obat-obatan.

B. Tipe Jatuh
1. Tersandung
2. Slip
3. Kolaps
4. Hilang keseimbangan

C. Keterlibatan saat jatuh


1. Velbed
2. Tempat tidur
3. Kursi
4. Stretcher
5. Toilet
6. Peralatan terapi
7. Tangga
8. Dibawa/dibantu orang lain

D. Klasifikasi pasien berisiko jatuh


1. Pasien balita anak-anak
2. Pasien lansia atau usia > 65 tahun
3. Pasien kesadarn menurun

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 3


4. Pasien keterbatasan aktifitas
5. Pasien pasca operasi
6. Pasien dengan ketergantungan peralatan medis
7. Pasien dengan gangguan jiwa
8. Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya
9. Pasien dengan gangguan kognitif/psikologis
10. Pasien dengan gangguan keseimbangan/ mobilitas
11. Pasien dengan riwayat osteoporosis
12. Pasien dengan status kesehatan yang buruk

E. Faktor Risiko Jatuh


Resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat
cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : Berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
2. Ekstrinsik : Berhubungan dengan lingkungan. Faktor risiko dapat
dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat
diperbaiki (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-
hal yang diperbaiki dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)

Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang


diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kurang, kabel longgar/lepas
kognitif/psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan  Dudukan toilet yang rendah
keseimbangan/mobilitas  Kursi atau tempat tidur
 Usia > 65 tahun beroda
 Osteoporosis  Rawat inap berkepanjangan
 Status kesehatan yang  Peralatan yang tidak aman
buruk  Peralatan rusak
 Gangguan  Tempat tidur ditinggalkan
moskuloskeletal dalam posisi tinggi

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 4


Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)
 Penyakit kronis

F. Beberapa hal yang berpotensi terjadinya pasien jatuh:


1. Obat-obatan
Beberapa obat menimbulkan efek berbeda terhadap pasien sehingga harus
ada evaluasi ketat khususnya obat-obatan yang mengakibatkan efek
kesadaran menurun atau penurunan keseimbangan, diantaranya :
a) Anti depresan
Mempunyai efek sampng yang dapat membuat seseorang mengalami
gangguan aktifitas motorik berlebihan, kelelahan dan kantuk,
penglihatan kabur, pusing dan gelisah.
b) Laxative
Obat laxative dapat membuat seseorang mengalami dehidrasi
mengalami ketidakseimbangan elektrolit atau mengalami berbagai
keluhan lain seperti mual, muntah, pingsan dang mungkn koma.
c) Sedative
Efek samping obat sedative diantaranya gelisah, susah tidur, badan lusa
dan mudah lelah
d) Dierutik
Salah satu efek samping obat diuretic adalah hiponatrimia yang
gejalanya gelisah, kejang otot, haus, letargi (selalu mengantuk) juga
kolaps.
e) Psikotropika
Efek samping obat psikotropika diantaranya adalah menurunkan
aktifitas susunan saraf pusat, mengurangi kemampuan darah dalam
menyimpan oksigen, kualitas bernafas, penurunan daya ingat, jantung
berdebar, gelisah dan menimbulkan kelalaian mental dan perilaku sepeti
timbulnya halusinasi, gangguan ilusi, gangguan cara berpikir, sulit
mengendalikan diri dan tidak menyambung saat bicara.
f) Obat hipoglikemi oral dapat menyebaban hipoglikem akut

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 5


g) Penggunaan obat anti hipertensi yang berlebihan dalam jangka panjang
dapat menyebabkan hipotensi ortotastik (pasien tiba-tiba jatuh dari
posisi jongkok/ duduk mau berdiri), contoh : diuretic menyebabkan
orang harus berulang kali harus kekamar kecil untuk BAK, selain itu
dapat pula menyebabkan syok hipovolemik.
h) Penggunaan obat NSAID untuk mengobati rematik meningkatkan factor
resiko osteoporosis sehingga apabila pasien jatuh, besar kemungkinan
terjadinya fraktur dan nyeri.
2. Status mental
Oleh karena penyakitnya pasien yang mengalami gangguan mental
sehingga tindakanyya tidak disadari dan tidak dapat di kontrol
membutuhkan perhatian khusus agar tidak terjadi insiden jatuh.
3. Usia
Pada pasien balita belum bisa menjaga dan mengendalikan keseimbangan
secara penuh dan pasien lansia (usia>65th). Kondisi fisik sudah mulai
menurun sehingga perlu perhatian khusus agar tidak terjadi insiden jatuh.
4. Lingkungan
Lingkungan perawatan yang tidak memenuhi standar keamanan mulai dari
tempat tidur pasien yang beroda, dudukan toilet yang terlalu rendah, lantai
ruangan basah/silau, pencahayaan ruangan kurang, kabel longgar/lepas, alas
kaki yang tidak pas, peralatan yang rusak dan tidak aman, tempat tidur
ditinggalkan dalam posisi tinggi.
5. Kemampuan beraktifitas
Kelemahan/ keterbatasan fisik karena penyakit yang diderita atau akibat
tindakan medis sangat berpotensi pasien jatuh akibat kelemahan dan
kelelahan maupun pola tidur pasien.
6. Riwayat Penyakit
a) Penderita pernah mengalami stroke, apabila bagian otak yang terkena
adalah lobus kanan, maka kaki kiri pasien bisa mengalami lumpuh,
sehingga kaki kanan pasien lebih sering dipakai atau untuk bertumpu.
b) Pasien menderita DM, penderita DM terkadang memiliki masalah
berupa retinopati diabetic yang dapat menyebabkan visus menurun,
sementara penglihatan memegang pernan penting dalam menerma
rangsangan propioseptif yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan.
c) Pasien menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang biasa terjadi
pada lanjut usia, yaitu penyakit jantung koroner, payah jantung,

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 6


penyakit jantung hipertensi, aritmia dan stenosis aorta. Penyakit jantung
tersebut dapat menyebabkan penurunan curah jantung sehingga terjadi
penurunan distribusi oksigen pada seluruh jaringan termasuk otak
sehingga bisa menimbulkan sinkop. Hal tersebut dapat menjadi factor
resiko terjadinya jatuh.
d) Kemungkinan adanya pengaruh menopause, dimana jumlah estrogen
menurun, sehingga akifitas osteoklas meningkat dan menyebabkan
peningkatan degradasi matriks tulang (osteoporosis), sehingga jika
pasien jatuh, gampang terjadinya fraktur dan nyeri.

G. Hal-hal yang harus diperhatikan perawat dalam melakukan tindakan


untuk menghindari pasien jatuh:
1. Identifikasi riwayat jatuh
2. Perhatikan adanya deficit sensorik dan motorik
3. Perhatikan gaya berjalan pasien stabil atau tidak
4. Apakah adanya hipotensi dan postural
5. Konfusi menetap/akut
6. Urgensi urin
7. Penyakit neurologis yang mempengaruhi gerak atau penilaian
8. Penyakit kardiovaskuler yang mempengaruhi perfusi dan oksigensi serebral
9. Gangguan orthopedic atau alat bantu yang mempengaruhi gerak dan
keseimbangan
10. Medikasi yang mempengaruhi tekanan darah atau tingkat kesadaran
11. Agitasi, kecemasan yang meningkat dan emosi yang labil
12. Tidak kooperatif
13. Factor situasional (baru masuk rumah sakit)
14. Lain-laim yang menjadi factor risiko pasien jatuh, seperti: pemasangan
segitiga peringatan saat lantai sedang dipel, alas kaki yang digunakan
apakah berbahan yang licin terhadap lantai ruangan.

H. Tindakan pencegahan umum


1. Pasien baru di rawat jalan dan pasien IGD yang terlihat mempunyai risiko
jatuh dilakukan penilaian menggunakan cheklis penilaian.
2. Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuh dengan menggunakan cheklis
penilaian risiko jatuh
3. Hasi pengukuran di monitor dan ditindaklanjuti sesuai level risiko jatuh

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 7


4. Informasikan kepada pasien / keluarga tentang tindakan yang dilakukan
untuk mencegah risiko jatuh, yaitu member informasi kepada pasien /
keluarga tentang aktifitas yang boleh dilakukan sendiri dan yang
membutuhkan pendampingan perawat atau keluarga. Contohnya saat pasien
ke kamar mandi, pasien ditawarkan apakah bersedia di bantu perawat, bila
pasien tidak bersedia dibantu perawat makan harus dibantu oleh keluarga.
5. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap lingkungan perawatan dan
petugas yang merawat.
6. Memindah pasien dengan aman, missal; mengunci bed dan kursi roda
7. Atur posisi tempat tidur senyaman mungkin dan tidak terlalu tinggi
8. Kunci roda tempat tidur (sesuai fasilitas tempat tidur)
9. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
10. Naikkan pagar pengaman brankar saat pasien akan dipindah ruang
11. Atur rapi furniture sekita pasien yang menghambat mobilitas pasien yang
dapat menyebabkan risiko pasien jatuh. Singkirkan barang yang tidak
diperlukan, pastikan jalan ke kamar mandi tidak ada penghambat.
12. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel/phone dan barang-barang yang
dibutuhkan oleh pasien, seperti alat bantu jalan, air minum, kacamata,
pispot).
13. Untuk kamar yang bel/phone yang tidak terjangkau, keluarga pasien
diminta untuk mendampingi.
14. Anjurkan kepada keluarga untuk melapor pada perawat/bidan jaga bila
pasien ditinggal sendiri
15. Jaga lantai ruangan perawatan dan kamar mandi tidak licin dan anjurkan
pasien menggunakan alas kaki yang pas dan tidak licin
16. Berikan pencahayaan adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
menghindari pasien tersandung akibat adanya benda yang tidak terlihat
jelas oleh pasien.
17. Lakukan pemantauan obat-obatan yang digunakan
18. Pemasangan pegangan dingin di kamar mandi

I. Tindakan pencegahan untuk pasien yang berisiko jatuh (risiko sedang dan
tinggi)
1. Lakukan semua pencegahan umum. Upayakan semua aktifitas pasien
didampingi baik oleh perawat maupun dengan keluarga. Tingkatkan operasi
bantuan yang sesuai saat ambulasi

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 8


2. Pada pasien rawat jalan pasien yang berisiko jatuh tinggi di pakaikan stiker
berwarna kuning
3. Pada pasien rawat inap di tempel stiker berwarna kuning pada gelang
identifikasi, pasang penanda segitiga warna kuning bergambar orang jatuh
warna hitam, dasar berwarna kuning cerah, list berwarna hitam dengan
ukuran alas 14 cm tinggi 12 cm pada tempat tidur pasien, pintu ruang
perawatan dan pada sampul status rekam medic (segitiga berukuran alas 7
cm dan tinggi 6 cm), kursi roda/ brankar yang digunakan pasien untuk
mobilisasi. Pemasangan penanda mudah dilihat oleh petugas sehingga
menjdai perhatian bagi seluruh petugas di ruangan untuk lebih mengawasi.
4. Pasang pengamanan tempat tidur dikedua sisi terutama untuk pasien risiko
jatuh sedang dan tinggi
5. Pengaman tempat tidur untuk perawatan pasien anak dengan menggunakan
box yang jarak jeruji pengaman 12 cm
6. Melakukan transfer pasien dengan aman
7. Melatih mobilisasi bertahap pada pasien yang berisiko jatuh. Mobilisasi
pasien hendaknya menggunakan restrain atau korsi roda sehingga bila pada
saat tertentu terjadi hilang keseimbangan tidak terjatuh
8. Anjurkan pasien atau keluarga menggunakan bel atau phone bila
membutuhkan bantuan
9. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tata cara
penggunaan bel/phone pasien jika pada saat tertentu membutuhkan bantuan
perawat
10. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan risiko jatuh. Pendidikan
terhadap keluarga tentang kondisi pasien dan tata cara membantu pasien
berpindah tempat perlu diberikan
11. Berikan informasi risiko jatuh pada pasien dan keluarga, misalnya:
menganjurkan pasien untuk segera BAK/BAB ketika sudah merasakan
ingin BAK/BAB. Dengan menggunakan pispot atau untuk penggunaan
jenis toilet sebaiknya jangan menggunakan toilet jongkok karena aktifitas
BAK/BAB dengan toilet jongkok saat berdiri dan jongkok berpotensi
terjadi jatuh oleh karena hilang keseimbangan da kelelahan fisik. Oleh
karena itu toilet jongkok yang ada ditambahkan dengan removable closet
saat akan digunakan oleh pasien yang berisiko jatuh (kecuali pasien yang
akan BAK yang mengunakan douwer cateter).

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 9


12. Respon pasien tidak konsisten atau tidak realistis, maka pasien dianggap
melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan memiliki keterbatasan dalam
mengingat.
13. Observasi dan kunjungi pasien setiap shift untuk mengatur kenyamanan
pasien
14. Kaji ulang resiko jatuh setiap hari atau jika terjadi perubahan kondisi dan
pengobatan (terutama setelah pemberian obat yang menyebabkan gangguan
berjalan dan keseimbangan), bila pasien berpindah ruangan dan setelah ada
kejadian jatuh.
15. Komunikasikan pasien risiko jatuh saat terima pasien antar shift
16. Dokumentasikan semua kegaiatan pencegahan risiko pasien jatuh pada
rekam medis pasien.

J. Implementasi risiko jatuh


1. Pada Pasien Dewasa (Skala Morse)
Risiko jatuh rendah (skor 0 – 24)
a) Lakukan semua pencegahan umum
b) Orientasi lingkungan
c) Pastikan bel/phone mudah di jangkau
d) Roda pada tempat tidur terkunci
e) Naikkan pagar pengaman tempat tidur
f) Berikan edukasi pasien
Risiko jatuh sedang (skor 25-44)
a) Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah
b) Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien, pintu dan rekam medis
pasien
c) Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas yang menempel pasien
Risiko jatuh tinggi (skor ≥45)
a) Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh rendah dan sedang
b) Kunjungi dan monitor pasien setiap shif
c) Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
d) Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien
2. Pada Pasien Anak (Skala Humpty Dumpty)
Risiko jatuh rendah (skor 7 – 11)
a) Lakukan pencegahan umum
b) Bel/phone mudah di jangkau

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 10


c) Roda pada tempat tidur pada posisi terkunci
d) Naikkan pagar pengaman tempat tidur
e) Berikan edukasi pasien
Risiko jatuh tinggi (skor ≥ 12)
a) Lakukan semua intervensi jatuh rendah
b) Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat tidur pasien dan
pintu
c) Pasang stiker berwarna kuning pada gelang identifikasi
d) Kunjungi dan monitor pasien setiap shift
e) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail serta analisis
cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk mobilisasi
f) Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien
3. Pada pasien jiwa/ psikiatrik (Edmondson)
Risiko tinggi (skor ≥ 90)
a) Lakukan semua pencegahan umum
b) Roda tempat tidur dalam posisi terkunci
c) Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
d) Beri edukasi pada pasien/keluarga
e) Beri tanda segitiga warna kuning pada pintu/tempat tidur dan berkas rekam
medic
f) Kunjungi dan monitor setiap shift
g) Beli/phone dikamar pasien
h) Penggunaan removable closet duduk/pispot untuk BAB/BAK
i) Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien bila memungkinkan
4. Pada pasien neonates
Semua pasien neonatus masuk pada kategori risiko jatuh tinggi
a) Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
b) Dekatkan box bayi dengan ibu
c) Pastikan selalu ada pendamping
d) Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
e) Kontrol rutin oleh perawat/bidan
f) Bila dirawat dalam incubator , pastikan semua jendela terkunci
g) Edukasi orangtua/keluarga :
- Tempatkan bayi pada tempat yang aman
- Teknik mengendong bayi

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 11


- Cara membungkus bayi
- Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
- Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan
jika dibutuhkan.
5. Pada Pasien Rawat Jalan
Risiko Jatuh Sedang
a) Beri edukasi: beri tahu pasien dan keluarga bahwa pasien berisiko jatuh
sedang, beri tahu pasien agar mengurangi aktivitas (misalnya: pada saat
berjalan), keluarga selalu mendampingi dan jika pasien membutuhkan
bantuan segera hubungi petugas.
Risiko Jatuh Tinggi
a) Pasang stiker warna kuning pada pakaian pasien pada area yang mudah
terlihat
b) Beri edukasi: beri tahu pasien dan keluarga bahwa pasien berisiko jatuh
tinggi, beri tahu pasien agar mengurangi aktivitas (misalnya: pada saat
berjalan), keluarga selalu mendampingi dan jika pasien membutuhkan
bantuan segera hubungi petugas.

K. Penanganan pasien jatuh


1. Perawat segera memeriksa pasien, periksa tanda-tanda vital, neurologi dan
kondisi pasien. Lakukan Basic Life Support (BLS) atau Bantuan Hidup
Dasar (BHD).
2. Lakukan analisa insiden hasil akibat/ dampak pada pasien oleh perawat
meliputi:
a) Kejadian nyaris cedera (KNC)
b) Kejadian tidak diharapkan (KTD)
c) Kejadian sentinel, misalnya pasien sudah sehat lalu terkena stroke,
kejang, aritma jantung, pingsan, serangan jantung dan reaksi individu
terhadap obat-obatan
3. Bila jatuh di ruang rawat inap:
a) Bawa ketempat tidur pasien tersebut. Lakukan assessment, lalu laporkan
pada dokter jaga, apakah perlu dilakukan foto rontgen dan dikonsulkan
ke spesialis lain sesuai dengan kasus.
b) Bila didapatkan adanya fraktur, kesadaran menurun atau perdarahan
otak, pasien dapat dipindah sesuai dengan hasil yang didapatkan dari
diagnosisnya (missal: ke ICU).

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 12


c) Bila pasien jatuh disekitar poliklinik/ di tempat lain:
 Bawa keruang terdekat, lakukan anamnesa dan assessment:
akan/telah berobat di klinik apa, agar dapat member tahu dokter
yang akan/ baru menangani.
 Bawa ke IGD bila kita dapatkan kesadaran menurun atau kita
anggap perlu sesuai dengan assessment
 Laporkan kepada dokter jaga untuk menentukan evaluasi lebih
lanjut
4. Perawat melaksanakan saran/perintah dari dokter jaga
5. Beritahu keluarga pasien telah mengalami kejadian jatuh dan kemungkinan
cedera yang mungkin timbul
6. Pasien diperbolehkan turun dari tempat tidur dengan seijin perawat dan
didampingi oleh keluarga untuk 24 jam pertama, kemudian dilakukan
assesmen ulang.
7. Keluarga atau orang yang mengetahui kejadian jatuh mengisi formulir
laporan insiden jatuh dan memberikan kepada perawat untuk dilengkapi
dan menuruskan ke dokter jaga.
8. Dokter jaga melaporkan insiden jatuh Yanmed maksimal 2x24 jam
9. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan pencegahan kepada pasien dan
keluarga
10. Resiko jatuh pasien akan dinilai ulang dengan menggunakan asesmen risiko
jatuh sesuai kasus pasien. Kemudian ditentukan intervensi dan pemilihan
alat pengamanan yang sesuai dengan tingkat risiko jatuh.
11. Lakukan pengurangan risiko dari insiden jatuh dan dilaporkan ke unit
terkait, misalnya segera merapikan furniture yang menyebabkan pasien
jatuh.
12. Yanmed membuat investigasi sedrhana dan investigasi lanjutan yang
dituangkan dalam bentuk laporan dan rekomendasi untuk perbaikan sarana
prasarana.

L. Penilaian Risiko Pasien Jatuh


1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan
metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Balangan
Penilaian risiko jatuh pada pasien:
a) Anak-anak memakai Humpty Dumpty
b) Dewasa dan Lansia memakai skor morse fall scale (MFS)

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 13


c) Pasien jiwa / psikiatri memakai Edmonson
d) Pasien Rawat Jalan dan IGD menggunakan modifikasi Get Up dan Go
Test
2. Penilaian resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat inap, rawat darurat dan
rawat jalan oleh petugas pendaftaran, dokter dan perawat.
3. Untuk pasien gangguan jiwa di rujuk ke Rumah Sakit yang mempunyai
pelayanan untuk pasien jiwa, kecuali pasien gawat darurat yang memerluka
tindakan segera, misalnya pasien jiwa yang baru datang dengan inpartu kala
1 fase aktif tidak memungkinkan untuk di rujuk.
4. Pasien Neonatus usia 0-28 hari, masuk pada katageri risiko jatuh tinggi dan
tidak perlu diberi stiker penanda warna kuning pada gelang identifikasi.
5. Hasil penilaian risiko jatuh:
a) Skala Humpty Dumpty
Risiko rendah skor 7-11
Risiko tinggi skor ≥12
b) Skala Morse
Risiko jatuh rendah skore 0-24
Risiko sedang skor 25-50
Risiko tinggi skor ≥51
c) Skala Edmondson
Tidak berisiko skor <90
Berisiko ≥ 90
d) Skala Get Up dan Go Test
Tidak berisiko : tidak ditemuka kriteria a dan b
Risiko rendah : ditemukan salah satu kriteria a atau b
Risiko tinggi : ditemukan kriteria a dan b
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah
pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/meja/benda lain
sebagai penopang saat akan duduk

e) Penilaian ulang resiko jatuh setiap hari atau jika terjadi perubahan
kondisi dan pengobatan (terutama setelah pemberian obat yang
menyebabkan gangguan berjalan dan keseimbangan), bila pasien
berpindah ruangan dan setelah ada kejadian jatuh.
f) Pada pasien risiko tinggi khusus post operasi (dengan sedasi) penilaian
ulang dilakukan tiap jam, sampai efek sedasi hilang (pasien sadar).

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 14


g) Penghentian penilaian dilakukan apabila dua kali berturut-turut jarak
waktu 24 jam menunjukkan skor tidak berisiko jatuh pada skala
edmonsdon dan risiko rendah pada skala morse. Penilaian dilakukan
kembali apabila timbul perubahan kondisi atau terjadi perubahan
pengobatan tersebut diatas (butir 5)
h) Evaluasi keberhasilan pengurangan insiden pasien jatuh dilakukan
secara berkala setiap 1 bulan sekali. Evaluasi tersebut menggunakan
indikator pengukuran:

Jumlah pasien – insiden jatuh dalam x 100%


Jumlah total pasien

M. Obat-obat yang dapat meningkatkan risiko jatuh adalah :


1. Psychotropics
- Haldol
- Risperdal
2. Antidenpressan
- Prozac
- Amitriptyline
3. Benzodiazepines
- Lorazepam (Ativan)
- Clonazepam (Klonopin)
- Diazepam (Valium)
- Alprazolam (Xanax)
- Midazolam
4. Beta Blockers
- Propanolol
5. Antiarrythmics
- Amiodarone hydrochloride
- Digoxin
- Lidocaine hydrochloride
6. Calcium Channel Blockers
- Amlodipine
- Diltiazem
- Nicardipine hydrochloride
- Nifedinipine
- Verapamil

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 15


7. Alpha Adrenergic Blockers
- Doxazosin mesylate
- Terazosin
8. ACE inhibitors
- Captropil
- Lisinopril
9. Vasodilators
- Isosorbide dinitrate

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 16


Alogaritma Pasien Saat Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk RSUD Balangan

Asesmen Risiko Jatuh dengan menggunakan Get Up and


Skrining farmasi dan atau
Go Test dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan
fisioterapi pada pasien
dengan asesmen awal
factor risiko

 Penilaian resiko jatuh Asesmen ulang risiko jatuh


menggunakan skala Morse,  Saat transfer pasien ke
Edmondson, Humpty Dumpty ruangan lain
Tindakan Pencegahan
atau modifikasi Get up dan Go  Sehari sekali pada pasien
umum (semua pasien) resiko sedang dan tinggi
test
 Saat terdapat perubahan
 Informasikan kepada kondisi pasien dan setelah
pasien/keluarga tentang pemberian pengobatan yang
tindakan yang dilakukan untuk berefek mengganggu
mencegah risiko jatuh. keseimbangan dan
 Orientasi kamar rawat in ap kesadaran pasien
kepada pasien & keluarga  Setelah kejadian jatuh
 Tempat tidur posisi rendah, pasien
roda terkunci, pegangan di
kedua sisi tempat tidur
terpasang baik
 Atur rapi furniture sekita
pasien, singkirkan barang yang
menghalangi jalan ke toilet.
 Barang pribadi dalam
jangkauan pasien (bel/phone,
alat bantu jalan, air minum,
kacamata, pispot)
 Jaga lantai ruangan dan kamar
mandi tidak licin , anjurkan
alas kaki pasien pas dan tidak
licin
 Pencahayaan adekuat

Tindakan pencegahan umun ditambah:


 Pasang penanda risiko pasien jatuh inap stiker warna
kuning di gelang identifikasi serta pada rawat inap
dipasang segitiga berwarna kuning di tempat tidur pasien,
pintu ruang perawatan dan pada sampul rekam medic.
Pencegahan kategori  Pasang pengaman tempat tidur dikedua sisi
risiko sedang dan  Lakukan transfer pasien dengan aman
 Latih mobilisasi bertahap pada pasien yang berisiko jatuh,
tinggi
gunakan restrain atau kursi roda
 Anjurkan pasien menggunakan bel/phone bila
membutuhkan bantuan
 Anjurkan pasien segera ke toilet sangat ingin BAK/BAB.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ menggunakan pispot
. tambahkan removable closet pada toilet jongkok
 Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan risiko
jatuh

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 17


PENILAIAN RISIKO JATUH RAWAT JALAN DAN IGD

MODIFIKASI GET UP AND GO TEST

PENGKAJIAN & Nama : No RM :


INTERVENSI RESIKO
JATUH PADA PASIEN
RAWAT JALAN DAN IGD Tanggal Lahir : Klinik :
(MODIFIKASI GET UP DAN L/P
GO TEST)

Komponen Penilaian Ya Tidak


Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
a duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/limbung)
Apakah pasien memegang pinggiran kursi/
b
meja/ benda lain sebagai penopang saat duduk.
Hasil pengkajian resiko jatuh (Beri tanda √ )
 Tidak berisiko : tidak ditemuka a dan b

 Berisiko rendah : ditemuka a atau b

 Berisiko tinggi : ditemukan a dan b

Intervensi pencegahan resiko jatuh (Beri tanda √ )


 Tidak berisiko : tidak ada tindakan

 Berisiko rendah : edukasi

 Berisiko tinggi : pasang penanda kuning dan edukasi

Nama & Paraf yang melakukan pengkajian & intervensi pencegahan


resiko jatuh
Keterangan :
ISI EDUKASI:
1. Beri tahu pasien dan keluarga bahwa pasien berisiko jatuh sedang/tinggi
2. Beri tahu pasien agar mengurangi aktivitas (misalnya: jalan), keluarga selalu mendampingi
3. Jika pasien membutuhkan bantuan, segera hubungi petugas.

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 18


PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CIDERA PADA NEONATUS
RSUD BALANGAN
PROTOKOL PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CIDERA PADA NEONATUS
RSUD BALANGAN

Tanggal :__________________ Nama :


Waktu :__________________ Tgl Lahir : L/P
Ruangan :___________________ No. RM :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS
Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga

Dekatkan box bayi dengan ibu

Pastikan selalu ada pendamping

Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin

Kontrol rutin oleh perawat/bidan (minimal sekali dalam


satu shift)

Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela


terkunci

Edukasi orang tua/keluarga


EDUKASI YANG DIBERIKAN
Tempatkan bayi pada tempat yang aman
Teknik menggendong bayi
Cara membungkus bayi
Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
Libatkan keluarga untuk mendampingi dan segera panggil perawat/bidan jika
dibutuhkan
SASARAN EDUKASI
Ibu Keluarga lain Bapak Wali

Lainnya
EVALUASI
Memahami dan mampu menjelaskan

Mampu mendemonstrasikan

Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(…………………………..) (…………………………)

Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 19


Panduan Pengurangan Risiko Jatuh 20