KLINIK BUNDA ASIH

Yayasan Baitul Rahman

PENANGGUNG JAWAB : dr. SUTOMO HENDRA AP
SIP : 503/4141.a/SIP/DU/III.03/XI/2014
KANTOR : DUSUN II RT/RW 002/003 DESA TITIWANGI KECAMATAN CANDIPURO LAMPUNG SELATAN

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Nik :

Alamat :

Telah Melakukan Pemeriksaan Tanggal ............... Bulan ................... Tahun .................dengan Usia
Kehamilan ........................... dan Tafsiran Persalinan Tanggal .....................Bulan .....................Tahun
.................................

Demikian Surat Keterangan kami, dan Dapat di pergunakan sebagaiman mestinya.

Dokter/Nakes/Bidan

.....................................