oe POLITEKNIK MUADZAM SHAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA Lebuhraya Tun Abdul Razak 26700 Muadzam Shah PAHANG, MALAYSIA Ruj kami: PMS/O6/17/01 (111 ) Tarikh 30 Januari 2019 Ibu! Bapa & Penjaga Pelajar Semester 3 DRT Jabatan Pelancongan dan Hospitaliti Politeknik Muadzam Shah 26700 Muadzam Shah Pahang Tuan! Puan, MAKLUMAN PROGRAM KEM AMALI MARINE RECREATIONAL TOURISM (STAR 1) Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2. Sukacita dimaklumkan Jabatan ini akan mengadakan Program Kem Amali Marine Recreational Tourism (Star 1) seperti ketetapan berikut: Tarikh + 6-8Mac 2019 Tempat =: Pusat Sukan Kayak, Kuala Ibai, Terengganu 3. Sehubungan dengan itu, anak tuan/puan akan menyertai kem ini bagi memenuhi keperiuan penilaian kursus DTO 3024 MARINE RECREATIONAL TOURISM. Tuan/puan DIHARUSKAN melengkapkan borang kebenaran dan borang akuan status kesihatan yang dilampirkan bersama-sama surat ini dan diserahkan kepada pensyarah mengajar. 4, Sekiranya pihak tuan/puan mempunyai sebarang pertanyaan bolehlah berhubung dengan pensyarah berkenaan En. Mohd Rahimi Bin Mohd Shahimi di talian 013-3532786. Kerjasama dan komitmen tuan/puan amat dihargai dan didahului dengan ucapan terima kasih. Sekian. ‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’ ‘Saya yang menjalankan amanah, (HJ. HASSANTBIN ISMAIL) Pengarah Politeknik Muadzam Shah Pahang sk. Fail Jabatan BORANG AKUAN LEPAS TANGGUNG PELAJAR / PESERTA(**Diisi dan dikembalikan kepada pegawai bertanggungjawab) PROGRAM : KEM AMALI MARINE RECREATIONAL TOURISM (STAR 1) TARIKH : 6 - 8 MAC 2019 TEMPAT: PUSAT SUKAN KAYAK, KUALA IBAI, TERENGGANU Bahawasanya, saya No. Kad Pengenalan dari ____ (nama institusi) bersetuju untuk mengikuti program secara sukarela, DENGAN INI, bagi pihak diri saya, waris saya, wakil, pendaftar atau wakil-wakil lain di sisi undang- undang atau mana-mana satu daripada mereka, menolak segala tuntutan dan tindakan terhadap apa- ‘apa kecederaan kepada badan atau hilang upaya atau mati atau apa jenis kerosakan sama ada kepada diri atau kepada harta saya, yang mungkin saya hadapi atau alami semasa tempoh saya mengikuti program yang dinyatakan (di atas). SAYA FAHAM DAN BERSETUJU, melepaskan tanggungjawab dan tanggungan penganjur, institusi atau mana-mana kumpulan atau individu berkaitan ke atas kecederaan kepada badan atau hilang upaya atau mati atau apa jenis kerosakan sama ada kepada diri atau kepada harta saya. DITANDATANGANI OLEH YANG TERSEBUT NAMANYA DI ATAS, NAMA: NO. KAD PENGENALAN: TARIKH (pada hari tandatangan) DIHADAPAN, NAMA SAK: NO. KAD PENGENALAN: TARIKH (pada hari tandatangan):BORANG AKUAN STATUS KESIHATAN (("Diisi dan ikembatkan kepada pegawal beranggungiawab,) Saya (Nama Penuh), Nombor KIP mengaku tidak mempunyal sebsrang peryakit, ecederaan atau cacat anggota seperti yang ckategorkan d bawah in. Saya juga mengakui ‘sogala maklumat yang diber adalah benar. ‘Arahan: Sila tandakan (!) di ruangan ADA atau Tidak. Jika ADA sila nyatakan perincian penyakit, rawatan dan tubat-ubatan di dalam ruangan CATATAN. BAHAGIAN 7A KENYATARN YA [TAK [__CATATAN [Adah anda sdang menerma wot? Jka Ade la nyolkan Adah anda pra dasukkan ke hospital ls apo-opa pony ka Ada, sila nyatakan. PERNANKAH ANDRA MENGHIOAP PENYAKITPENYARITGERRUT? [Yar] TAR’ [-CATATAN Masala pong, piam slau pongsan Sawan lau kolumpuhan ‘Sakit kepala atau mgrain Gangquan mental lay hanes Kencing manis_ [Tekanan darah tinggi/ tekanan darah rendah_ [Peep antng Domam borarjangan Asta, koh tau empl 10 atu ering Tt Batok berersan bh dan 2a 72_| Gas alavkarap sail dvahagin prt 13 Masaah bush pinggang “14_[ Angin posang 15._|Buase 16__|Porah mena sobarongperbedahan 17 Porah mongalami kocoderaan angola badan yang ork 418 | Kocacatan angola 19 | Penyaktkurang derah dan mudah bordarah 20_[ Adakah anda morokok 21 _[ Adakah anda momninum arak 22_[ Lain lain penyakt untuk maKuman C__ | PEREMPUAN ("Soalan tambahan bagi peserta perempusn) YA | OAK | CATATAN | Adakah anda mempunyai sebarang masalahhaid 2_[ Pomahkah anda drawat bag sakit puan 3_[Adakah anda mengandung ‘TrTangan Penama: Tarikh: