Anda di halaman 1dari 4

RS.

VINA ESTETICA
Jl. Iskandar Muda No. 119, 20119 Medan Sumatera Utara Medan
0000083295
Tel : +6261 - 4147646 Fax : +6261 - 4564572

KWITANSI PENERIMAAN
Invoice No. : 0000083295 Tgl : 18/11/2016 9:12:16 AM Rawat Inap
Sudah Diterima Dari : CONTOH KWITANSI
Banyaknya : Rp0,00
Terbilang : - Belum Bayar -

Nama : CONTOH KWITANSI Medical Record : 022433


Pasien ID / KTP : 0001291457924
Umur/Tgl Lahir : 53 Tahun 01/01/1963
Jenis Kelamin : Pria Oleh : Jerahim Tarigan, dr. Sp.PD
Alamat : DESA SUKARENDE
Tanggal Masuk : 16/11/2016 11:38:37 s/d 18/11/2016 9:11:51
Dengan perincian biaya sebagai berikut :

No. Jenis Biaya Tgl Transaksi Jumlah Harga (Rp.) Jumlah Biaya (Rp.)

Sewa Kamar
1. Sewa Kamar Kelas III 16/11/2016 2 .000 .000
Rp.000
Honor dan Tindakan
2. Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas III - Jerahim Tarigan, dr. Sp.PD 16/11/2016 3 .000 .000
3. Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas III - Simion Sembiring, dr. Sp.P 16/11/2016 1 .000 .000
4. Jasa Dokter IGD - Andel,Dr 16/11/2016 1 .000 .000
Rp.000
Fonds / Service Pay
5. Fonds / Service Pay Kelas III 16/11/2016 3 .000 .000
Rp.000
Administrasi
6. Administrasi 16/11/2016 1 .000 .000
Rp.000
Laboratorium
7. Pemeriksaan Laboratorium 16/11/2016 1 .000 .000
8. Pemeriksaan Laboratorium 17/11/2016 1 .000 .000
Rp.000
Radiologi
9. Foto Thorax Dewasa 17/11/2016 1 .000 .000
Rp.000
Oksigen
10. Pemakaian Oksigen 17/11/2016 1 .000 .000
Rp.000

28/09/2013 - PROFDOC helps doctors improve. www.profdoc.com.my Danta Page 1 of 3


RS. VINA ESTETICA
Jl. Iskandar Muda No. 119, 20119 Medan Sumatera Utara Medan
0000083295
Tel : +6261 - 4147646 Fax : +6261 - 4564572

KWITANSI PENERIMAAN
Invoice No. : 0000083295 Tgl : 18/11/2016 9:12:16 AM Rawat Inap
Sudah Diterima Dari : CONTOH KWITANSIi
Banyaknya : Rp0,00
Terbilang : - Belum Bayar -

Nama : CONTOH KWITANSI Medical Record : 022433


Pasien ID / KTP : 0001291457924
Umur/Tgl Lahir : 53 Tahun 01/01/1963
Jenis Kelamin : Pria Oleh : Jerahim Tarigan, dr. Sp.PD
Alamat : DESA SUKARENDE
Tanggal Masuk : 16/11/2016 11:38:37 s/d 18/11/2016 9:11:51
Dengan perincian biaya sebagai berikut :

No. Jenis Biaya Tgl Transaksi Jumlah Harga (Rp.) Jumlah Biaya (Rp.)

Bahan Habis Pakai


11. Prescription Item - Gelang Biru dewasa 16/11/2016 1 .000 .000
12. Prescription Item - Abocath 22 16/11/2016 1 .000 .000
13. Prescription Item - Infuset Makro 16/11/2016 1 .000 .000
14. Prescription Item - Hand Scond / Sarung tangan Non Steril 16/11/2016 1 .000 .000
15. Prescription Item - Spuit 5 cc 16/11/2016 1 .000 .000
16. Prescription Item - Spuit 3 cc 16/11/2016 1 .000 .000
17. Prescription Item - Aquabidest 25 ml 16/11/2016 1 .000 .000
18. Prescription Item - Masker Karet 16/11/2016 1 .000 .000
19. Prescription Item - Hand Scond / Sarung tangan Non Steril 16/11/2016 1 .000 .000
20. Prescription Item - RL/Ringer Lactat 500ml 16/11/2016 1 .000 .000
21. Prescription Item - Spuit 5 cc 17/11/2016 1 .000 .000
22. Prescription Item - Masker Karet 17/11/2016 1 .000 .000
23. Prescription Item - Spuit 3 cc 17/11/2016 1 .000 .000
24. Prescription Item - Hand Scond / Sarung tangan Non Steril 17/11/2016 1 .000 .000
25. Prescription Item - Aquabidest 25 ml 17/11/2016 1 .000 .000
26. Prescription Item - RL/Ringer Lactat 500ml 18/11/2016 1 .000 .000
27. Prescription Item - Spuit 5 cc 18/11/2016 1 .000 .000
28. Prescription Item - Spuit 3 cc 18/11/2016 1 .000 .000
29. Prescription Item - Masker Karet 18/11/2016 1 .000 .000
30. Prescription Item - Hand Scond / Sarung tangan Non Steril 18/11/2016 1 .000 .000
31. Prescription Item - Aquabidest 25 ml 18/11/2016 1 .000 .000
Rp.000
Obat-Obatan
32. Prescription Item – Rifampicin 18/11/2016 5 .000 .000
33. Prescription Item –INH 200 18/11/2016 5 .000 .000
34. Prescription Item -INH 100 18/11/2016 5 .000 .000
35. Prescription Item- Etambutol 18/11/2016 10 .000 .000
36. Prescription Item- Pirazinamit 18/11/2016 15 .000 .000
37. Prescription Item-B6 18/11/2016 5 .000 .000

Rp.000

28/09/2013 - PROFDOC helps doctors improve. www.profdoc.com.my Danta Page 2 of 3


RS. VINA ESTETICA
Jl. Iskandar Muda No. 119, 20119 Medan Sumatera Utara Medan
0000083295
Tel : +6261 - 4147646 Fax : +6261 - 4564572

KWITANSI PENERIMAAN
Invoice No. : 0000083295 Tgl : 18/11/2016 9:12:16 AM Rawat Inap
Sudah Diterima Dari : CONTOH KWITANSI
Banyaknya : Rp0,00
Terbilang : - Belum Bayar -

Nama : CONTOH KWITANSI Medical Record : 022433


Pasien ID / KTP : 0001291457924
Umur/Tgl Lahir : 53 Tahun 01/01/1963
Jenis Kelamin : Pria Oleh : Jerahim Tarigan, dr. Sp.PD
Alamat : DESA SUKARENDE
Tanggal Masuk : 16/11/2016 11:38:37 s/d 18/11/2016 9:11:51
Dengan perincian biaya sebagai berikut :

No. Jenis Biaya Tgl Transaksi Jumlah Harga (Rp.) Jumlah Biaya (Rp.)

Obat-Obatan
38. Prescription Item - Methylprednizolone 4 mg 16/11/2016 2 .000 .000
39. Prescription Item - Neurodex Tab 16/11/2016 1 .000 .000
40. Prescription Item - Ranitidin tab 16/11/2016 1 .000 .000
41. Prescription Item - Ciprofloxacin 500 mg Tab 16/11/2016 1 .000 .000
42. Prescription Item - Asam Mefenamat 500 mg Tab 16/11/2016 2 000 .000
43. Prescription Item - Ranitidin tab 17/11/2016 2 .000 .000
44. Prescription Item - Asam Mefenamat 500 mg Tab 17/11/2016 3 000 .000
45. Prescription Item - Methylprednizolone 4 mg 17/11/2016 3 .000 .000
46. Prescription Item - Neurodex Tab 17/11/2016 1 .000 .000
47. Prescription Item - Ciprofloxacin 500 mg Tab 17/11/2016 2 .000 .000
48. Prescription Item - Combivent nebules 17/11/2016 1 .000 .000
49. Prescription Item - Salbutamol 4 mg Tab 17/11/2016 2 .000 .000
50. Prescription Item - Cefotaxime 1,0 g Inj 17/11/2016 1 .000 .000
51. Prescription Item - Uni OBH Syrup 17/11/2016 1 .000 .000
52. Prescription Item - Amlodipine 10 mg Tab 17/11/2016 2 .000 .000
53. Prescription Item - Combivent nebules 17/11/2016 2 .000 .000
54. Prescription Item - Cefotaxime 1,0 g Inj 18/11/2016 1 .000 .000
55. Prescription Item - Neurodex Tab 18/11/2016 1 .000 .000
56. Prescription Item - Dexamethasone 5 mg/ml Inj 18/11/2016 1 .000 .000
57. Prescription Item - Salbutamol 4 mg Tab 18/11/2016 2 .000 .000
58. Prescription Item - Ciprofloxacin 500 mg Tab 18/11/2016 2 .000 .000
59. Prescription Item - Asam Mefenamat 500 mg Tab 18/11/2016 3 000 .000
60. Prescription Item - Combivent nebules 18/11/2016 2 .000 .000
61. Prescription Item - Ranitidin tab 18/11/2016 2 .000 .000
62. Prescription Item - Methylprednizolone 4 mg 18/11/2016 15 .000 .000
63. Prescription Item - Omeprazole 20 mg Tab 18/11/2016 10 .000 .000
64. Prescription Item - Retaphyl Tab 18/11/2016 5 .000 .000
65. Prescription Item - Cefadroxil 500 mg Tab 18/11/2016 10 .000 .000
66. Prescription Item - Ambroxol 15 mg/5 ml 18/11/2016 1 .000 .000
Rp.000

Sub Total Rp.000


Diskon Rp 0
Jumlah yang harus dibayarkan Rp.000

Total Pembayaran Rp0

Sisa yang harus dibayar Rp .000

MATERAI Kasir

28/09/2013 - PROFDOC helps doctors improve. www.profdoc.com.my Danta Page 3 of 3


RS. VINA ESTETICA
Jl. Iskandar Muda No. 119, 20119 Medan Sumatera Utara Medan
0000083295
Tel : +6261 - 4147646 Fax : +6261 - 4564572

KWITANSI PENERIMAAN
Invoice No. : 0000083295 Tgl : 18/11/2016 9:12:16 AM Rawat Inap
Sudah Diterima Dari : JASALAM BANJARNAHOR
Banyaknya : Rp0,00
Terbilang : - Belum Bayar -

Nama : JASALAM BANJARNAHOR Medical Record : 022433


Pasien ID / KTP : 0001291457924
Umur/Tgl Lahir : 53 Tahun 01/01/1963
Jenis Kelamin : Pria Oleh : Jerahim Tarigan, dr. Sp.PD
Alamat : DESA SUKARENDE
Tanggal Masuk : 16/11/2016 11:38:37 s/d 18/11/2016 9:11:51
Dengan perincian biaya sebagai berikut :

No. Jenis Biaya Tgl Transaksi Jumlah Harga (Rp.) Jumlah Biaya (Rp.)

28/09/2013 - PROFDOC helps doctors improve. www.profdoc.com.my Danta Page 4 of 4