PEMERINTAH KABUPATEN WIROSARI I

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI I
Jln. Kusuma Bangsa No.86 Wirosari,Kode Pos 58192
Telp.(0292) 761029 email : pkms.wirosatoe

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI I

NOMOR: UKP/VIII/SK/V/2017/034

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI I;

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wirosari I
tentang Isi Rekam Medis;
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/
2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIROSARI I

TENTANG ISI REKAM MEDIS.
KESATU : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;

KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Kesatu harus

ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien;

KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan

kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien;

KEEMPAT : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga
pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan
tertulis oleh pasien atau keluarga pasien;

KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Wirosari
Pada Tanggal 10 Mei 2017
Kepala UPTD Puskesmas
Wirosari I,

AMINOTO
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Wirosari I
Nomor : UKP/VIII/SK/V/2017/034
Tanggal : 10 Mei 2017
Tentang : Isi Rekam Medis

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal kunjungan
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal kunjungan
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
 k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

C. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di Puskesmas
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak
lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Kepala UPTD Puskesmas Wirosari I

AMINOTO