Anda di halaman 1dari 41

MAKALAH INTRANATAL PADA NY.

S P1 A0 GRAVIDA 36
MINGGU DENGAN KEADAAN IBU KETUBAN PECAH DINI
DINI (KPD) GRAVIDIUM DI RUANG MAWAR RSUD R.A.
KARTINI JEPARA
Disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
1. Fera Safitri (N520184023)
2. Ima Aida (N520184031)
3. Mutiatun Kholisoh (N520184048)
4. Rani Mila Astriani (N520184055)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menysun tugas ini yang
berjudul “Makala Intranatal Pada Ny. S P1 A0 Gravida 36 Minggu Dengan
Keadaan Ibu Ketuban Pecah Dini Dini (Kpd) Gravidium Di Ruang Mawar Rsud
R.A. Kartini Jepara” tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan


dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak,
untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terimakasih
yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan
makalah ini.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para
pembaca. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,
baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik dan saran dari pembaca
sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya.

Jepara,
November 2018

Penyusun

1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................................
i
DAFTAR ISI........................................................................................................................
ii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................
1
A........................................................................................................................
LATAR BELAKANG
..........................................................................................................................
1
B........................................................................................................................
TUJUAN
..........................................................................................................................
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................
2
A........................................................................................................................
PENGERTIAN
..........................................................................................................................
2
B........................................................................................................................
DILAKUKAN PENGAWASAN PERSALINAN
..........................................................................................................................
2
C.......................................................................................................................
JENIS PERSALINAN
..........................................................................................................................
2
D.......................................................................................................................
SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN
..........................................................................................................................
3
E........................................................................................................................
GEJALA PERSALINAN
..........................................................................................................................
3

2
F........................................................................................................................
TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN
..........................................................................................................................
4
G.......................................................................................................................
PROSES PERSALINAN
..........................................................................................................................
4
H.......................................................................................................................
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
..........................................................................................................................
8
I.........................................................................................................................
PATHWAY
..........................................................................................................................
16
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN.....................................................................................
18
A........................................................................................................................
IDENTITAS
..........................................................................................................................
18
B........................................................................................................................
DATA UMUM KESEHATAN
..........................................................................................................................
18
C.......................................................................................................................
DATA UMUM KEBIDANAN
..........................................................................................................................
18
D.......................................................................................................................
DATA UMUM KEBIDANAN
..........................................................................................................................
18
E........................................................................................................................
CATATAN PERSALINAN
..........................................................................................................................
21

3
F........................................................................................................................
ANALISA DATA
..........................................................................................................................
24
G.......................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN
..........................................................................................................................
25
H.......................................................................................................................
INTERVENSI KEPERAWATAN
..........................................................................................................................
25
I.........................................................................................................................
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
..........................................................................................................................
26
J........................................................................................................................
EVALUASI
..........................................................................................................................
29
BAB IV................................................................................................................................
32
A........................................................................................................................
PERSALINAN
..........................................................................................................................
32
B........................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN
..........................................................................................................................
33
C.......................................................................................................................
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
..........................................................................................................................
34
D.......................................................................................................................
EVALUASI
..........................................................................................................................
35
BAB V PENUTUP...............................................................................................................
37

4
A........................................................................................................................
KESIMPULAN
..........................................................................................................................
37
B........................................................................................................................
SARAN
..........................................................................................................................
37
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................
30

5
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kehamilan adalah suatu peristiwa yang penting dalam kehidupan seorang
wanita dan keluarganya. Proses kehamilan sampai kelahiran merupakan mata
rantai satu kesatuan. Proses kehamilan berakhir pada proses persalinan.
Persalinan merupakan suatu proses yang bertahap mulai dari kala I
sampai dengan kala IV. Persalinan dari masing-masing individu akan mengalami
jenis persalinan yang berbeda didasarkan pada cara persalinan dan usia
kehamilan. Pada umumnya gejala persalinan dan tanda-tanda permulaan
persalinan hampir sama dialami setiap kehamilan. Masalah-masalah baik fisik
maupun psikis akan dijumpai dalam proses persalinan seperti nyeri, syok dan
lain-lain. Masalah psikologi jarang dijumpai dalam masa persalinan, kendati
depresi dapat terjadi pada wanita yang rentan.
Sebagai calon perawat dalam hal ini yaitu mahasiswa praktikan di ruang
obstetri dituntut untuk memahami gejala persalinan, tanda-tanda permulaan
persalinan, dan masalah-masalah yang sering di alami dalam proses persalinan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Laporan pendahuluan intranatal care disusun sebagai dasar teori dalam
penyusunan laporan kasus intranatal care.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami gejala persalinan
b. Memahami tanda-tanda permulaan persalinan
c. Memahami masalah-masalah yang biasa terjadi dalam proses
persalinan
d. Mampu menyusun intervensi terhadap masalah-masalah yang terjadi
dalam proses persalinan.

BAN II
TINJAUAN PUSTAKA

1
A. PENGERTIAN
Intranatal adalah kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang
cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Sulaiman, 2010).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan
selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir
atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 2012).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan urin)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin.

B. DILAKUKAN PENGAWASAN PERSALINAN


1. Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan
persalinan dan sebagai dasar untuk menentukan rencana perawatan
selanjutnya.
2. Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapat mengganggu
kelancaran persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko.
3. Memberikan asuhan yang memadai selama persalianan dalam upaya
mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan
memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.

C. JENIS PERSALINAN
1. Menurut Cara Persalinan
a) Persalinan spontan
Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta
tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam

b) Persalinan buatan
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding
perut dengan operasi secio caesaria

2
c) Persalinan anjuran
Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau
pemecahan ketuban.
2. Menurut Usia (Tua Kehamilan)
1. Abortus
Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 g
2. Partus imaturus
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan
berat badan antara 500 g dan 999 g
3. Partus prematurus
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat
badan 1000 g dan 2499 g
4. Partus matures / aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan
BB 2500 g atau lebih
5. Partus post matures / serotinus
Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

D. SEBAB – SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN


1. Teori Penurunan Hormon Progesterone
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.
2. Teori Oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
3. Teori Placenta Menjadi Tua
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
4. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh Janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya

3
6. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori Iritasi Mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

E. GEJALA PERSALINAN
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena
robekan – robekan kecil yang terjadi pada serviks
3. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat
pembukaan
.
F. TANDA –TANDA PERMULAAN PERSALINAN
1. Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada
primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun
kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah
kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak
kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan
persalinan.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena
tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang–
kadang bercampur darah.

G. PROSES PERSALINAN
1. Kala I
a. Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm)
b. Terbagi menjadi 2 fase :
1) Fase Laten : Serviks berdilatasi kurang dari 4 cm, berlangsung
7 – 8 jam.
2) Fase Aktif : Serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan
pembukaan 1 cm atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.
Berlangsung selama 6 jam, dibagi atas 3 fase :
a) Fase akselerasi : Berlansung 2 jam pembukaan
menjadi 4 cm

4
b) Fase dilatasi maksimal : Selama 2 jam pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm
c) Fase deselarasi : Berlangsung lambat dalam waktu 2
jam pembukaan 10 cm / lengkap.
c. Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 –
15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih
dapat berjalan
d. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih
pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah
banyak.
e. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8
jam.
f. Kemajuan persalinan dalam kala I :
1) Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan
frekuensi dan durasi.
b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm
perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks
berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
2) Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah
fase laten.
b) Kecepatan pembukaan servuks lebih lambat dari 1 cm
perjam selama persalinan fase aktif ( dilatasi serviks berada
disebalah kanan garis waspada).
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
3) Kemajuan pada kondisi ibu.
a) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang
dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang
cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya
b) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya
perdarahan
c) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai
masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
4) Kemajuan pada kondisi janin.
a) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau
lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
b) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan
reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau
malpresentasi.
g. Fokus Pengkajian Kala I
1) Pemeriksaan TTV

5
2) Perasat leopold
(palpasi abdomen)
Memberi petunjuk mengenai :
a) Jumlah janin
b) Bagian presentasi, letak dan sikap janin
c) Seberapa jauh penurunan janin kedalam panggul
d) DJJ pada abdomen
3) Auskultasi denyut
jantung janin
4) Kaji kontraksi uterus
5) Kaji cairan amnion :
Warna, Karakter, Jumlah, dll.

2. Kala II
a. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
b. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik,
datangnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan
ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara sekonyong –
konyong dan banyak.
c. Pasien mulai mengejan.
d. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bhwa kepala sudah sampai
didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum
terbuka.
e. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva,
tetapi hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala
yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti.
Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.
f. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran
terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur
lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan
sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar
pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun
besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.
g. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi
putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva
menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari
hidung anak keluar lendir dan cairan.
h. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian
baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral
sesuai dengan paksi jalan lahir.
i. Lamanya kala 2 pada primi ± 50 menit dan pada multi ± 20 menit.
j. Fokus Pengkajian Kala II

6
1) Pemeriksaan dalam
(pemeriksaan tidak dapat lagi meraba serviks).
2) Adakah tanda–tanda dalam
persalinan (muncul keringat tiba-tiba dibibir atas, muntah, alirann
darah / show meningkat, ekstremitas gemetar, semakin gelisah,
usaha mengejan yang involunter).
3) Kontraksi

3. Kala III
1. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.
2. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan
plasenta hanya memakan waktu 2 – 3 menit.
3. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri
diatas pusat. Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk
melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6
– 15 menit, setelah bayi lahir dan keluar spontan / dengan tekanan
pada fundus uteri pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah.
4. Fokus Pengkajian Kala III
1) Apakah terjadi kontraksi kuat dari
fundus
2) Apakah perubahan bentuk uterus
3) Adakah darah berwarna gelap
keluar dengan tiba – tiba dari introitus.
4) Apakah tali pusat tambah
panjang
5) Apakah vagina (plasenta) penuh
pada pemeriksaan vagina / rektum / membran janin terlihat di
introitus.

4. Kala IV
a. Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
postpartum.
b. Keadaan ini dianggap perlu untuk mengamati apakah ada
perdarahan post partum.
c. Fokus Pengkajian Kala IV
1) Yakinkan bahwa tidak ada
bahaya yang dapat terjadi pada ibu dan bayi yang baru lahir.

7
2) Kaji keadaan yang dapat
menjadi predisposisi perdarahan pada ibu (seperti persalinan
yang cepat, bayi yang besar, grandmultipara / persalinan dengan
induksi) yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada
persalinan IV.

H. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN


Kala I :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien
dapat beradaptasi terhadap nyeri, dengan KH :
a. Tampak rileks diantara kontraksi
b. Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
1) Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal
2) Jelaskan penyebab nyeri
3) Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik
pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang
4) Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung,
tekanan sakral, perubahan posisi
5) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis
untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf
6) Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus
setiap 30 menit
7) Monitor vital sign.

2. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia


jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3
jam tidak terjadi cedera pada janin, dengan KH :
a. DJJ dalam batas normal
Intervensi :
1) Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring
dan presentasi
2) Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap
kontraksi uterus
3) Catat kemajuan persalinan.

8
3. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan
mortilitas gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak
terjadi cedera pada maternal, dengan KH :
c. Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah
dimengerti
d. Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera
e. Klien bebas dari cedera / komplikasi
Intervensi :
1) Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas
kontraksi.
2) Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
3) Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri
4) Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
5) Pantau suhu dan nadi.
6) Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan,
hindari makanan padat.
7) Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila
ada dorongan untuk mengejan.

4. Resti gangguan pertukran gas pada janin berhubungan dengan


perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder
Tujuan : Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin,dengan KH:
a. DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit)
b. Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.
Intervensi :
1) Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi
uteroplasental
2) Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit
3) Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah
4) Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina
5) Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau


regangan dan hipoksia jringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Tujuan : Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri, dengan KH :
a. Klien menyatakan rasa nyeri berkurang

9
b. Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk
mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.
Intervensi :
1) Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal
2) Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi
3) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus
4) Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis :
tiupan napas pendek dan cepat
5) Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat
6) Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi
7) Pantau dilatasi serviks
8) Catat penonjolan perineal
9) Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)
10) Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan
berikan reinforcement untuk upaya klien / pasangan
11) Pantau tanda vital ibu dan janin
12) Kolaborasi pemberian analgesik.

6. Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan


penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vskuler
sistemik.
Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung, dengan KH :
a. Tanda – tanda vital sesuai terhadap
tahap persalinan
b. Tidak ada edema, DJJ dalam batas
normal (120 – 160 x / menit).
Intervensi :
1) Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi
2) Perhatikan ada dan luasnya edema
3) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi
4) Infus balance cairan.

7. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur


pemeriksaan fisik.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam diharapkan cemas
berkurang, dengan KH :
a. Pasien mengungkapkan rasa takutnya
b. Pasien melaporkan cemas berkurang
c. Pasien menggunakan mekanisme koping
yang tepat
Intervensi :
1) Dorong pasien dan pasangannya mengungkapkan kekhawatirannya
2) Beritahu tentang kemajuan persalinan

10
3) Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman
4) Hargai keinginan ibu untuk memilih pendamping selama persalinan

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan


dengan kurangnya sumber – sumber informasi.
Tujuan : Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan, dengan
KH:
a. Klien memahami respon
fisiologis setelah melahirkan
b. Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan
pengeluaran plasenta.
Intervensi :
1) Diskusikan proses normal persalinan kala III
2) Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor
3) Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah
melahirkan.

Kala II :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
aktif, penurunan masukan
Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh, dengan KH :
a. Tanda – tanda vital dalam batas normal.
b. Keluaran urine adekuat.
c. Membran mukosa kental.
d. Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
1) Ukur masukan dan keluaran.
2) Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
3) Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
4) Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
5) Atur posisi klien tegak atau lateral.
6) Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif


berulang. Trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan : Klien tidak terjadi infeksi dengan KH : Bebas dari tanda – tanda
infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)
Intervensi :

11
1) Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik
aseptik
2) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban
3) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan
menggunakan tehnik aseptik
4) Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit
5) Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan
6) Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

3. Nyeri berhubungan dengan usaha mengejan dan distensi


perineum
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri dapat
berkurang, dengan Kriteria hasil :
a. Pasien tenang
b. Nyeri berkurang
c. Ekspresi wajah tidak meringis kesakitan lagi
Intervensi :
1) Monitor TTV
2) Monitor skala nyeri
3) Beri posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
4) Beri rasa nyaman dan aman dengan cara mengurangi perasaan
sayang
5) Bantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi
6) Berikan penggunaan teknik relaksasi.

4. Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama proses


persalinan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
pertahankan tubuh terkendali.
Kriteria hasil : pasien mulai bersemangat lagi
Intervensi :
1) Beri dukungan dan semangat selama persalinan sampai kelahiran
bayinya
2) Beri pendamping ibu selama proses persalinan sampai kelahiran
bayinya
3) Anjurkan pasien untuk istirahat dulu ketika merasa lelah mengejan.
4) Anjurkan pasien tidak mengeluarkan suara ketika mengejan.

Kala III :
1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
pervaginam akibat atonia.
Tujuan : Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP, dengan KH :

12
a. Kontraksi uterus adekuat
b. Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml)
c. Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk masase fundus
2) Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam
3) Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran
plasenta
4) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
5) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan
6) Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran,
insersi tali pusat dan ketuban
7) Berikan cairan peroral
8) Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma


jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri, dengan KH :
a. Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan
nyerinya
b. Ekspresi wajah rileks tak gelisah
c. Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
1) Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka
2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
3) Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan
oleskan salep topikal
4) Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat
5) Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan infeksi sekunder bakteri sampai


proses persalinan dan episiotomi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
diharapkan luka menjadi kering dan sembuh, dengan kriteria hasil :
a. Pasien terbebas dari infeksi
b. Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi
Intervensi :
1) Observasi tanda – tanda infeksi terutama peningkatan suhu
2) Pantau tanda – tanda vital
3) Kolaborasi pemberian antibiotik.

Kala IV :

13
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggta keluarga.
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan,
dengan KH :
a. Klien menggendong bayinya
b. Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang
tepat.
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi
2) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya
3) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
4) Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan /
kurang minat / kedekatan
5) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan
6) Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal
dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi
7) Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

8) Resiko tinggi defisit volume cairan (perdarahan) berhubungan dengan


kelelahan atau kegagalan meometri dan mekanisme homeostatic, antonia
uterus setelah melahirkan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, tidak
akan terjadi kekurangan volume cairan (darah).
Kriteria hasil : pasien tidak tanda – tanda kekurangan volume cairan
Intervensi :
1) Monitor tanda – tanda vital
2) Rencanakan tujuan pemasukan cairan
3) Pantau masukan : pastikan sedikitnya 500 ml, cairan peroral setiap 24
jam
4) Pantau haluaran sedikitnya 1000 – 1500 ml/jam
5) Pantau terhadap penurunan berat jenis urine.

14
Rahim
Uetrus
Kepala bayi
Estrogen
turun
Pengeluaran pervaginam
Membesar
MembesarProgesteron
Meregang
Menekan jaringan
Metabolisme Vena kava
Oksitosin
inferior tertekan
Kontraksi
Iskemik
Hipoksia jaringan
Aliran balik
Lipolisis Otot-otot Kontraksi
vena rahim
Dilatasi perut
Rahim

Nyeri akut
Asam laktat
Sirkulasi
Motilitas
Kesemutan gastrik
Uretro plasenta
Nafas mulut
PATHWAY

Resiko cedera pada janin


Terganggu

LAT
EN
Hipoksia

Keletihan
Nyeri akut
jaringan Hipoksia jaringan janin
Sirkulasi udara desidual
Sirkulasi udara maternal

Resti kerusakan pertukaran gas pada janin


KA

15
LA

AK
I

TIF

Resti infeksi

Resti penurunan curah jantung


TRA
NSI

Resti cedera maternal


S I
KALA II

Pembukaan serviks 10 cm

His dan mengejan

Metabolisme

16
Lipolisis
janin turun

Asam laktat
Kepala dan badan

Peregangan dan menekan safaf

Keletihan Trauma jaringan


Pengeluaran darah berlebihan
Nyeri akut Integritas jaringan terganggu
Lahir

Resti kekurangan volume cairan

Resti infeksi
BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL


KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : NiM :


Tempat Praktek : Ruang Mawar Tgl : 2 Oktober 2018

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 28 Tahun
3. Alamat : Kalipucang Wetan 9/2 Welahan , Jepara
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SD
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan, berat badan : 157 cm/ 65kg
2. Berat badan sebelum hamil : 57 kg
3. Masalah kesehatan khusus :-
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (Obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak
6. Diet Khusus :-
7. Menggunakan : ( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu
dengar)
8. Lain-lain :-
9. Frekuensi BAK (Masalah) : sering 4 x dari jam 08-10
wib
10. Frekuensi BAB (Masalah) : tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur : Tidur setelah jam 20.00
WIB bangun pukul 04.30 WIB kurang lebih 8 jam , nyenyak tidak sering
terbangun untuk pipis.
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
2. Status Obsetri G2 P1 A0 Usia kehamilan : 40 minggu
3. HPHT : Taksiran partus : 29/09/18

4. Jumlah anak yang ada :

NO Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1 Laki-laki Normal 3,7 kg Hidup 5,5 tahun

5. Mengikuti kelas prenatal : Ya/Tidak

17
6. Jumlah Kunjungan pada kehamilan ini : Setiap bulan sejak kehamilan
mulai 8 minggu pertama.
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang: Air ketuban keluar dari jalan lahir pada
tanggal 1 Oktober 2018
9. Rencana KB : KB suntik
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya:
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi pernapasan/manfaat
ASI/cara memeberikan minum botol/senam nifas/metode KB/Perawatan
perineum/Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu :
Suami/teman/orangtua lainnya :
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : -

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG


1. Mulai persalinan (Kontraksi/ pengeluaran pervagina)
2. Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan)
: 2 x dalam 10 menit pada menit ke 2-3 dan 6-7, lamanya 2 menit , kuat
3. Frekuensi dan denyut jantung janin : 137 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik :
1. Kenaikan BB selama kehamilan : 12 kg
2. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 86
x/menit
S : 36,8 C RR : 18 x/menit
3. Kepala leher : normal/tidak
4. Jantung : I : Dada simestri tidak ada lesi benjolan
P: Tidak ada nyeri saat diraba
P : Batas jantung kanan ics iv , batas jantung
kiri ics vi
A : S1 dan S2 tunggal reguler
5. Paru : I : Simetris , warna kulit kecokelatan ,
tak ada lesi
P : Tidak terdapat nyeri tekan saat diraba
P : Suara sonor, vokal fermitus normal
A : Terdengar bunyi vasikuler
6. Payudara : Bengkak puting menonjol
7. Abdomen (Secara umum dan pemeriksaan obsetric)
5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 10.00 WIB oleh: Bidan Feira
6. Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah : ketuban pecah
7. Pemeriksaan penunjang :
HB :8,8 gr%
AL : 8,340mm%
AT : 204.000
HT : 25.2
Golongan darah : AB, RH+
GS : 76
HBSAg :-
Waktu Pembekuan (CT) :4,30’’
Waktu Perdarahan :2,00

E. KALA III

18
1. Tanda dan gejala : Setelah lahirnya bayi dari pintu jalan
lahir
2. Plasenta lahir jam : 13.30 WIB
3. Cara plasenta lahir : normal
4. Karakteristik plasenta : kotiledon utuh kulit plasenta
5. Perdaraharan : 150 ml , Karakteristik : cair
6. Keadaan Psikososial : klien
7. Kebutuhan khusus Klien : -
8. Tindakan : pemberian oksitosin
9. Pengobatan :

F. KALA IV
1. Mulai jam : 13.45
2. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84x/menit
S : 36,8 C RR : 18x/menit
3. Keadaan uterus : TFU 2 jari di bawah pusar
4. Perdarahan : 50 Ml, Karakteristik :
5. Bonding ibu dan bayi : -
6. Tindakan :-

G. Pemantauan Perkembangan Persalinan Patograf

Terlampir

CATATAN PERSALIANAN

1. Tanggal : 02/10/2018
2. Nama Bidan : Feira
3. Tempat Persalinan : Ruang Mawar, RSUD Kartini
4. Alamat tempat persalinan :
5. Catatan :( ) Rujuk kala I/II/III/IV
6. Alasan merujuk : Air ketuban keluar dari jalan lahir sehari
sebelumnya
7. Tempat Rujukan : RSUD Kartini Jepara
8. Pendamping saat merujuk : Suami
KALA I
9. Patogram melewati garis waspada : Ya/Tidak
10. Masalah lain, sebutkan :-
11. Penatalaksanaan masalah tsb :-
12. Hailnya :-
KALA II
13. Episiotomy : ( V) Ya , indikasi:
14. Pendamping saat persalinan : Suami
15. Gawat Janin :
( ) Ya
(V ) Tidak
( ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II hasil:
16. Distosia bahu :
( ) Ya, Tindakan yang dilakukan:
(V) Tidak
17. Maslah lain , sebutkan : -
18. Penatalkasanaan masalh tersebut : -

19
19. Hasilnya :-
KALA III
20. Lama kala III : 5 mnt
21. Pemberian oksitosin 10 uim?
( ) Ya, waktu : segera menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
( ) Tidak, alasan

22. Pemberian ulang oksitosin (2x)


( ) Ya , Alasan
( V ) Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
( V) Ya
( ) Tidak
24. Masase Fundus uteri
(V ) Ya
( ) Tidak
25. Plasenta lahir lengkap (infact) jika lengkap, tindakan yang
diharapkan :
a.
b.
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya/Tidak
27. Laserasi : ( V ) Ya, dimana perineum
28. Jika laserasi perineum derajat 1/2/3/4
Tindakan : (V ) Penjahitan dengan/tanpa anestasi
Tidak dijahit. Alasan :
29. Atoni Uteri : ( ) Ya. Tindakan
a.
b.
c.

( V ) Tidak

30. Jumlah perdarahan : 150 ml


31. Masalah lain, sebutkan :-
32. Penatalaksanaan masalah tersebut : -
33. Hasilnya :-

BAYI BARU LAHIR

34. Berat badan : 3,600 gram panjang : 52 cm


35. Lingkar kepala : 32 cm lingkar dada : 34 cm
36. Jenis Kelamin : P
37. Penilaian Bayi baru lahir : Baik/Ada penyulit
38. Bayi lahir :
( V ) Normal, tindakan :
( V ) Mengeringkan
( V ) Menghangatkan
( V ) Rangsang takstil
( V ) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
( V ) tindakan pencegahan infeksi mata
39. Pemberian ASI
( V ) waktu : setengah jam setelah bayi lahir
( ) Tidak, alasan

20
40. Masalah lain, sebutkan : Bayi belum mau mengenyot payudara
ibunya ASI, ASI Ibu belum keluar.

KALA IV

NO Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kdg Darah


Kemih yang
Uterus
keluar

1 13.45 120/80 80 36,8 c 2 jr dibawah Keras kosong 10


pusar

14.00 120/80 80 36,8 c 2 jr dibawah Keras Kosong 10


pusar

14.15 120/80 80 36,8 c 2 jr dibawah Keras Kosong 5


pusar

14.30 120/80 80 36,8 c 2 jr dibawah Keras Kosong 5


pusar

2 15.00 120/80 80 36,8 c 2 jr dibawah Keras Kosong 5


pusar

15.30 120/80 80 36,8 c 2 jr dibawah Keras kosong 5


pusar

ANILISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI

21
1. DS : Klien mengeluh Gangguan rasa peningkatan
perut kenceng-kenceng nyaman nyeri frekuensi dan
intensitas kontraksi
P: Nyeri dirasakan akibat
uterus.
kontraksi uterus

Q: dihantam

R: Abdomen

S: Skala 7

T : Terus menurus
2 proses fisik selama
DO : Klien terlihat kurang
Inefektif koping proses persalinan
nyaman , merintih
individu
kesakitan

DS : Klien merintih
kesakitan. Klen
memanggil manggil
suaminya untuk ditemani.

DO : Klien memasuki
kala 2 , pembukaan
Dengan infeksi
3 lengkap. Ekspresi wajah
Resiko infeksi sekunder bakteri
klien kurang nyaman ,
sampai proses
cemas
persalinan dan
DS :- episiotomi.

DO : Terdapat luka
jahitan di perineum
kurang lebih 5 cm

DIAGNOSA

22
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi
dan intensitas kontraksi uterus
2. Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama proses
persalinan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan infeksi sekunder bakteri sampai proses
persalinan dan episiotomi.

INTERVENSI
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi
dan intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat
beradaptasi terhadap nyeri, dengan KH :
a. Tampak rileks diantara kontraksi
b. Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
1) Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal
2) Jelaskan penyebab nyeri
3) Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik
pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang
4) Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung,
tekanan sakral, perubahan posisi
5) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis
untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf
6) Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus
setiap 30 menit
7) Monitor vital sign.
2. Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama proses
persalinan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
pertahankan tubuh terkendali.
Kriteria hasil : pasien mulai bersemangat lagi
Intervensi :
1) Beri dukungan dan semangat selama persalinan sampai kelahiran
bayinya
2) Beri pendamping ibu selama proses persalinan sampai kelahiran
bayinya
3) Anjurkan pasien untuk istirahat dulu ketika merasa lelah mengejan.
4) Anjurkan pasien tidak mengeluarkan suara ketika mengejan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan infeksi sekunder bakteri sampai proses
persalinan dan episiotomi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
diharapkan luka menjadi kering dan sembuh, dengan kriteria hasil :

23
a. Pasien terbebas dari infeksi
b. Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi
Intervensi :
1) Observasi tanda – tanda infeksi terutama peningkatan suhu
2) Pantau tanda – tanda vital
3) Kolaborasi pemberian antibiotik.

IMPLEMENTASI

NO DX Tgl/J Implementasi Respon Paraf


am

1 1 2/10/1 1. Mengkaji derajat ketidak DS : Klien mengeluh


8 nyamanan malalui isyarat kenceng kenceng di
verbal dan non verbal. perutnya
12.00
WIB DO : klien terlihat
tidak nyaman , dan
merintih kesakitan.

2. Mengajarkan klien cara DS :


mengontrol nyeri dengan
DO : Klien mengikuti
menggunakan tehnik
instruksi dan
pernapasan / relaksasi yang
melakukan tehnik
tepat dan masses pinggang
nafas dalam
3. Membantu tindakan
kenyamanan mis : gosokan DS : Klien

pada kaki, punggung, tekanan mengatakan iya

sakral, perubahan posisi. Do : Klie merubah


4. Menganjurkan klien untuk
posisi miring kekiri
berkemih setiap 1- 2 jam,
palpasi diatas simpisis untuk DS : Klien bersedia
menentukan ada tidaknya
DO : Klien berkemih
distensi setelah blok syaraf.
5. Menghitung waktu dan catat dengan pispot
frekuensi, intensitas dan pola
DS : Klien bersedia
kontraksi uterus setiap 30
menit. DO : HIS selama
kontraksi 2x dlm 10
mnt pada menit ke

24
2,3 dan 6,7 kekuatan
6. Monitor vital sign.
kuat

DS : Klien bersedia

DO : TD : 120/80

HR : 86x/mnt , S :
36,8 C, RR : 18 x/mnt
, DJJ : 137 X

2 2 2/10/1 1. Memberi dukungan dan DS : Klien mengejan


8 semangat selama persalinan
DO : Klien berusahan
sampai kelahiran bayinya.
13.15 mengejan lebih keras
WIB pada proses kala II

2. Memberi pendamping ibu DS : -

selama proses persalinan DO : Klien


sampai kelahiran bayinya. didampingi suami

3. Menganjurkan pasien untuk DS :-

istirahat dulu ketika merasa


DO : Klien
lelah mengejan.
beristirahat sejenak ,
4. Anjurkan pasien tidak dan meminum teh
mengeluarkan suara ketika hangat.
mengejan.
DS : Klien bersedia

DO : Klien mengejan
pandangan melihat
keperutnya dan
menahan erangan.

25
3 3 02/10/ 1. Mengobservasi tanda – tanda DS : Klien bersedia
18 infeksi terutama peningkatan
DO :
suhu
13.45
Kemerahan , tidak
bengkak, suhu : 36,8
, nyeri skala 3

2. Memantau tanda – tanda vital DS : Klien bersedia

DO : TD : 120/80
mmHg HR :80 x/mnt
S 36,8 C RR : 20
x/mnt

3. Mengkolaborasi pemberian DS : Klien bersedia


antibiotik
DO :

EVALUASI

No Tgl/jam Dx Perkembangan Paraf

26
1 2/10/18 1 S:

O : Klien terlihat melakukan tehnik nafas dalam ,


posisi tubuh miring kiri. Klien terlihat lebih rileks.

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

2 2/10/18 2 S : Klien mengejan

O : Klien bersemangat dalam persalinan


didampingi suami

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3 2/10/18 3 S : Klien bersedia

O : S: 36,8 C, Kemerahan ,tidak ada


pembekakan ,pus , skala nyeri 3 tanda tanda
infeksi tidak ada, nilai leukosit (-)

A : Masalah terasti

P : Lanjutkan Intervensi

27
SYAIR PERSALINAN

Tgl/jam Kala Pembukaan Keterangan


2/10/18 1 3 Keadaan umum : keluar air dari jalan
09.00 lahir.
WIB Keluhan kenceng kenceng
S : 36,8 C
TD : 110/80 mmHg
RR : 18 x/mnt
DJJ :157 x/mnt
ND : 86 x/mnt
TFU : 30 cm
2/10/18 1 8 Ku : mulas , kenceng kenceng
12.30 TD :110/80 mmHg
WIB N : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
TFU : 30 cm
DJJ : 158 x/mnt
TFU : 30 cm
Tindakan : Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam, berikan posisi yang
nyaman, beri dukungan pada klien,
anjurkan keluarga untuk memberi
dukungan.
2/10/201 2 10 1. Lama kala : 10 menit
8 pengeluaran janin
Tanda & Gejala
13.15
Dorong untuk meneran , tekanan
pada anus , pembukaan lengkap
cairan ketuban pecah, perineum
menonjol, vulva membuka
2. Jelaskan upay meneran :
tarik nafas panjang kemudian
hembuskan pelan-pelan meneran
dan pandangan menghadap perut.

28
3. Keadaan Psikososial :
Ny.S cemas , tetapi meneran
sesuai anjuran, setelah bayi lahir
Ny.S tampak lega dan senang
2/10/201 3 Pengeluaran plasenta
8 Lama kala 5 menit
13.30 Keadaan psikososial Ny. S lega karena
WIB janin sudah keluar dan terpasng oksigen
kanul 3l, oksitosin injeksi 5 ml
2/10/201 4 Kaji TTV
8 TD : 120/80 mmHg
13.45 S ; 36,8 C
RR : 20 x/mnt
N :86x/mnt
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus, kandung kemih kosong,
observasi pengeluaran lochea,
perdarahan.

BAB IV
PEMBAHASAN

29
Berdasarkan hasil asuhan yang dilakukan penulis kepada Ny. S G2 P1 A0 36
minggu Gravidium tanggal 2 November 2018 di ruang Mawar RSUD RA Kartini dapat
diketahui bahwa :

A. Persalinan
1. Kala I
Pada saat usia kehamilan menginjak 36 minggu, Ny. S dan keluarga
datang keklinik bidan, ibu mengeluh mules-mules dan telah mangeluarkan
lender bercampur darah. Menurut referensi tanda-tanda awal persalinan
adalah his yang datang lebih kuat dan teratur, diikuti dengan keluarnya
lender bercampur darah yang menendakan bahwa jalan lahir telah mulai
membuka. Kemudian bidan melakukan pemeriksaan dan ditemukan
hasilnya Ny, S benar telah mengalami proses persalinan. Kala I dimulai
dari pembukaan serviks sampai menjadi lengkap (10 cm) dimana proses
ini dibagi dalam 2 fase, yaitu fase laten (7-8 jam) serviks membuka
sampai 3 cm dan fase aktif (6-8 cm) serviks membuka dari 4-10 cm,
kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.
Saat Ny. X datang kerumah sakit pembukaan serviks sudah 3 cm,
portio tipis lunak, ketuban sudah pecah, kepala berada dibidang hodge II
dan his kuat. Kurang lebih 3,5 jam kemudian dilakukan pemeriksaan
didapatkan bahwa kemajuan persalinan Ny. S berlangsung normal
dengan hasil pembukaan serviks 10 cm dan kepala sudah berada di
hodge IV
2. Kala II
Selama kala II ibu dipimpin meneran ketika ada his dan menganjurkan
ibu untuk minum di sela-sela his, 10 menit kemudian ibu mengatakan
bahwa ia ingin meneran dan sudah ada tanda-tanda persalinan yaitu :
adanya dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan
vulva membuka. Kala II berlangsung selama 15 menit terdapat robekan
derajat 2 pada jalan lahir dengan jumlah darah ± 150 cc.
3. Kala III
Kala III dimulai dari setelah pengeluaran janin sampai pengeluaran uri
biasanya berlangsung 5-30 menit (mohtar, 2008:97). Segera setelah
melakukan asuhan pada bayi baru ahir, maka manajemen aktif kala III
segeraa dilakukan untuk meminimalkan kejadian kompikasi. Kala III
segera selama 10 menit dengan perdarahan ± 50 cc.
4. Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan ri
lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya atau

30
pardarahan. (mochtar, 2008). Setelah proses persalinan selesai maka
bidan mamntau kondisi Ny. S selama 2 jam diantaranya yaitu melakukan
pemantauan tanda-tanda vital, perdarahan dan menilai kontraksi fundus
uteri dari hasil pemantauan tersebut didapatkan keadaan ibu baik secara
keseluruhan persalinan Ny. S berlangsung normal tanpa ada penyulit.

B. Diagnosa Keperawatan
Tanda-tanda yang dikenali pada awal proses diagnostik dapat dipahami
hanya jika ada penjelasan yang masuk akal untuk tanda –tanda tersebut dengan
konteks suatu situasi, ini adalah proses berfikir aktif ketika perawat
mengeksplorasi pengetahuan dalam memorinya untuk mendapatkan
kemungkinan penjelasan data (Nanda Nic & Noc, 2015)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
frekuensi dan intensitas kontraksi uterus
Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami dan melaporkan
adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak
menyenangkan selama enam bulan atau kurang. Diagnosa tersebut
ditegakkan bila ada data mayor yang mendukung yaitu pengungkapan
tentang deskriptor nyeri, dan data minor yaitu ketidakaktifan fisik atau
imobilitas, perubahan pola tidur, dan perubahan kemampuan untuk
melanjutkan aktifitas sebelumnya. Alasan diagnose tersebut diangkat
karena saat pengkajian didapatkan data subjektif yaitu pasien
mengatakan merasakan nyeri kenceng-kenceng dan data obyektif yaitu :
Pasien meringis karena nyeri terlihat kurang nyaman dan merintih
kesakitan P: Nyeri dirasakan akibat kontraksi uterus Q: dihantam R:
Abdomen S: 7 T : Terus menurus. Diagnosa tersebut penulis prioritaskan
karena keluhan yang dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah itu
tidak segera ditangani akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien
dan bisa mengganggu aktifitas klien sehingga akan timbul rasa ketakutan
untuk melakukan gerakan dan tindakan.
2. Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik
selama proses persalinan.
Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian valid tentang stresor,
ktidakadekuatan pilihan respons yang dilakukan , dan/ atau
ketidakmampuan untuk menggunakan sumber daya yang tersedia.
(Herdman,T.Heather.2012). Diagnosa tersebut ditegakkan bila ada data
mayor yang mendukung yaitu penurunan penggunaan dukungan social
penurunan penggunaan dukungan social konsentrasi yang buruk,
kelelahan, mengeluhkan ketidakmampuan koping, ketidakmampuan

31
memenuhi harapan peran dan data minor yaitu gangguan tidur
penyalahgunaan bahan kimia. Alasan diagnose tersebut diangkat karena
saat pengkajian didapatkan data subjektif yaitu klien merintih
kesakitan,klien memanggil mangil suaminya untuk ditemani dan data
obyektif yaitu : klien memasuki kala 2,pembukaan lengkap,ekspresi wajah
klien kurang nyaman ,cemas. Diagnosa tersebut penulis prioritaskan
karena keluhan yang dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah itu
tidak segera ditangani akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien
dan bisa mengganggu aktifitas klien sehingga akan timbul rasa ketakutan
untuk melakukan gerakan dan tindakan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan infeksi sekunder bakteri
sampai proses persalinan dan episiotomi.
Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan. Alasan diagnose tersebut diangkat karena
saat pengkajian didapatkan data objektif : terdapat luka jahitan kurang
lebih 5 cm diperineum

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
frekuensi dan intensitas kontraksi uterus
Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah mengkaji
karakteristik skala nyeri, mengevaluasi tanda-tanda vital, mengajarkan
penggunaan teknik relaksasi, kalaborasi pemberian analgetik. Kekutan
dari tindakan ini adalah bekerja sama dalam mengurangi rasa nyeri.
Kelemahannay adalah terkadang klien tidak bisa di ajak buat kerjasama
dan melakukan ajaran yang diberikan.

2. Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik


selama proses persalinan.
Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah beri
dukungan dan semangat selama persalinan sampai kelahiran bayinya
beri pendamping ibu selama proses persalinan sampai kelahiran bayinya
anjurkan pasien untuk istirahat dulu ketika merasa lelah mengejan.
Anjurkan pasien tidak mengeluarkan suara ketika mengejan. Kekutan dari
tindakan ini adalah membantu sang ibu bersemangat kembali,
kelemahannay adalah terkadang klien tidak bisa di ajak buat kerjasama
dan melakukan ajaran yang diberikan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan infeksi sekunder bakteri
sampai proses persalinan dan episiotomi.

32
Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah observasi
tanda – tanda infeksi terutama peningkatan suhu pantau tanda – tanda
vital ,kolaborasi pemberian antibiotik.

D. EVALUASI
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
Kriteria hasil untuk diagnosa diatas adalah ekspresi wajah rileks, nyeri
teratasi, tanda-tanda vital dalam batas normal. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diperoleh hasil sobyektif: obyektif: klien terlihat posisi tubuh
miring,klien terlihat agak rileks dengan skala nyeri 6. Hal tersebut
menandakan diagnosa pertama teratasi sebagian sehingga tindakan perlu
dilanjutkan sampai pasien tidak terasa nyeri kembali.
2. Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik
selama proses persalinan.
Kriteria hasil untuk diagnosa diatas adalah pasien mulai bersemangat lagi
untuk mengejan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperoleh hasil
sobyektif: klien mengejan dan objektif klien bersemangat dalam persalinan
diddampingi suami dan terlihat mengejan.Hal tersebut menandakan diagnosa
menandakan diagnosa kedua a teratasi lanjutkan intervensi.

3. Resiko infeksi berhubunga dengan infeksi sekunder bakteri


sampai proses persalinan dan episiotomi.
Kriteria hasil untuk diagnosa diatas adalah Pasien terbebas dari infeksi
Pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi . Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diperoleh hasil sobyektif: klien bersedia dan
objektif S:36,8 c , kemerahan, tidak ada pembengkakan, pus , skala nyeri 3
tanda tanda infeksi tidak ada.Hal tersebut menandakan masalah teratasi
lanjutkan intervensi.

33
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Pemeriksaan dalam dengan jari meningkatkan resiko infeksi dan tidak
perlu dilakukan pada wanita dengan pecah ketuban dini, karena ia akan diurus
sesuai kebutuhan persalinan sampai persalinan terjadi atau timbul tanda
dangejala korioamninitis. Jika timbul tanda dan gejala korio amnionitis,di
indikasikan untuk segera berkonsultasi dengan dokter yang menangani wanita
guna menginduksi persalinan dan kelahiran. Pilihan metode persalinan (melalui
vagina atau SC) bergantung pada usia gestasi, presentasi dan berat
korioamnionitis.

B. SARAN
Ketuban pecah dini menimbulkan kecemasan pada wanita dan
keluarganya. Bidan harus membantu wanita mengeksplorasi rasa takut yang
menyertai perkiraan kelahiran janin premature serta resiko tambahan
korioamnionitis. Rencana penatalaksanaan yang melibatkan kemungkinan
periode tirah baring dan hospitalisasi yang memanjang harus di diskusikan
dengan wanita dan keluarganya. Pemahaman dan kerja sama keluarga
merupakan hal yang penting untuk kelanjutan kehamilan.

34
DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran


Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit : Eleman, Bandung, 2010
Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 4, EGC, jakarta, 2006
Moechtar Rustam, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I,
Edisi 3, Editor : Delfi Lutan. EGC, Jakarta, 2012
Saifudin A.B dkkm, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi 3,
Catatan I, Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo, Jakarta, 2009

35