Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN SKILL

PUSAT KOMUNITAS KREATIF LAMONGAN


Jl.Basuki Rahmat no 51 Tumenggungan Kabupaten Lamongan Hp. 08133947246

FORM BIODATA INSTRUKTUR/FASILITATOR PELATIHAN

NAMA PESERTA NAMA LENGKAP :


NIP NIP :
TEMPAT :
TEMPAT/TGL LAHIR
TANGGAL :
JURUSAN/FAKULTAS :
PENDIDIKAN AKHIR
STRATA :
JENIS KELAMIN :
GOLONGAN/KEPANGKATAN GOLONGAN :
JABATAN :
SATUAN KERJA :
UNIT KERJA :
NAMA KANTOR
BAGIAN/BIDANG :
SUB BAG/BID :
NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
ALAMAT KANTOR
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELPON :
STATUS PEGAWAI
STATUS KEPEGAWAIAN (CPNS /PNS / NON :
PNS)
NAMA JALAN :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
ALAMAT RUMAH & NO TLP
KABUPATEN :
PROVINSI :
TELPON / NO.HP :

INSTRUKTUR/FASILITATOR

.........................................

Anda mungkin juga menyukai