OLEH :
Syahriza Pahlevi 1710029040
Jumadil Akbarriansyah 1710029077
Joko Trisutrisno F M 1710020081
Afifah Roselina 1810029007
Pembimbing
dr. Yasmin Sabina Sa’diah, SpOG
1.2 Tujuan
Pada tutorial klnik ini akan dibahas lebh lanjut mengenai kehamilan
ektopik terkait alur diagnosis hingga penatalaksanannya
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Ny.L
Usia : 30 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Marsda A Saleh. GG 2 No 75, Samarinda
MRS : Senin, 11 Februari 2019 pkl 10.00 WITA
Identitas Suami
Nama : Tn.A
Usia : 27 tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Marsda A Saleh. Gg 2 No 75, Samarinda
Keluhan Utama:
Nyeri perut kiri bawah
Riwayat menstruasi
menarche usia 14 tahun
lama haid 4 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut
HPHT : 07 - 12 - 2018
TP : 14 – 09 - 2019
Riwayat perkawinan
Perkawinan pertama, umur menikah 20 tahun, dan lama menikah 7 tahun
Perkawinan kedua, umur menikah 29 tahun, dan lama menikah 4 bulan
Riwayat obstetrik
1. 2011. Aterm. Spontan. Bidan. Laki-laki. BB 3500 gr. Hidup
2. 2013. Lahir mati (KET)
3. 2019. Hamil ini
Kontrasepsi
Pasien menggunakan AKDR selama 2 tahun
Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor (3
mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran
ICS (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris.
Perkusi :
D S
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)
Sonor Sonor
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra,
batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan perut kiri bawah (+)
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior : Hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik
Inferior : Hangat (+), edema (-) CRT <2 detik
Status obstetri
Inspeksi : datar
Palpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi
Leopold I : tidak teraba
Leopold II: tidak teraba
Leopold III : tidak teraba
Leopold IV : tidak teraba
DJJ :-
Status Ginekologi
Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada ballotement
Palpasi : fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan perut kuadaran kiri v
bawah (+)
URIN LENGKAP
Tanggal 11-02-2019
Berat Jenis 1.025
Hemoglobin/ darah +4
Leukosit -
Eritrosit -
Warna kuning
Kejernihan keruh
Ph 6.0
Protein +1
Test kehamilan positif
Pemeriksaan fisik ;
Inspeksi : perut distensi
Palpasi : fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi,
nyeri tekan +
WAKTU OBSERVASI
P : IVFD RL 20 tpm
Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
Injeksi Kalnex 3x1 amp
Ketoprofen 3x1 supp
Ranitidin 3z1 amp
Mobilisasi
Aff DC
BAB III
Tinjauan Pustaka
3.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya
penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru
memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu. Sehingga insidens
kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara
kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan
prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan
berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang
terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1
Riwayat kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan
ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio
kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar
daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian
kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik
per 1000 akseptor AKDR setiap tahun. Akseptor pil yang berisi hanya
progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan
ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari
kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi
perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1
Riwayat operasi tuba
Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi
yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum
sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1
Merokok
Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden
kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan
afinitas reseptor andrenergik dalam tuba. 1
c. Ovarium
d. Intraligamenter
e. Abdominal
1. Primer
2. Sekunder
f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5
3.5 Patologi
Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai
endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan
kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada
umumnya. Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan
embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam
bentuk berikut ini.3
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba,
tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi
dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan
kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi
seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.3
3. Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan
tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu :
a. Tuba pada sis kehamilan harus normal
b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary
proprium.
d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong
janin.3
Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh
jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan
ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat
perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian
sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan
berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi
korialis dan mungkin juga mudigah.3
4. Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi
dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada
kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar
dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal
jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh
karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan
banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan
histerektomi totalis.3
3.8 Diagnosis
Anamnesis
Amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa
bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil
muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus
dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan
ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri
pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8
Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat
ditemukan tanda-tanda syok.1
Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks
menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit
membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang
sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan
adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga
menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1
Tes kehamilan
Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-
tumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan
yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari
setelah meninggalnya mudigah.5
Dilatasi dan kerokan
Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan
yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga
dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5
Laparoskopi
Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk
diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak
terganggu.5
Ultrasonografi
Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam
rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium,
adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5
Kuldosintesis
Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi
adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu.
Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9
Teknik :
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam
serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak.
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan.
5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada
kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan
merupakan :
a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal
dari arteri atau vena yang tertusuk
b. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak
membeku,darah menunjukkan adanya hematokel retrouterina.3
3.10 Penalaksanaan
A. Pembedahan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik
terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba.
Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan
konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada
kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua
kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier,
atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini
mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan
sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4
1. Salpingotomi linier
Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan
pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75%
kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai
dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier
kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian
diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen
dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada
sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-
hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah
yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran
produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan
menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan
bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa
trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen
dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah
kerusakan lebih jauh pada mukosa. 4
2. Reseksi segmental
Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai
satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat
bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba
yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur
normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe
magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma
pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit
dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan
harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari
terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler
dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable
6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4
3. Salpingektomi
Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami
ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi.
Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis
kardiopulmunonal yang serius.4
4. Salpingoforektomi
Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar
dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi
B. Medikamentosa
Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi
transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik
secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik
secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan.
Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin,
menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi
fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal
dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung
dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis
hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi
hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada
dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar,
supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai
pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat
yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat
reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan
mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4
Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal
2
MTX 50 mg/m luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu
kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7
setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG
berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka
mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai
hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG
transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap
2
minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m kedua. Stoval dan Ling pada
tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan
dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau
kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4
Pasien Ny. L usia 30 tahun datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda 11 Februari 2019 dengan keluhan nyeri perut kiri bawah. Setelah
melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
didapatkan diagnosis ektopik terganggu.
4.1 Anamnesa
Teori Kasus
Definisi Terjadi implantasi pada omentum yang
Kehamilan ektopik terganggu : berasal dari fimbriae tuba uterina
Suatu keadaan dimana implantasi hasil sinistra
konsepsi terjadi diluar cavum
endometrium Faktor resiko :
Trisemester pertama - Usia 30 tahun
Faktor Risiko : - Menggunakan KB AKDR
- kerusakan dan disfungsi tuba, - Riwayat pernah menderita KET
riwayat operasi, riwayat sebelumnya.
sterilisasi, riwayat infeksi,
riwayat penggunaan hormon
progesterone dan AKDR.
- Riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya
- Umur tua
- Perokok
Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Hanya
ditemukan faktor resiko berupa usia pasien pada saat hamil berusia 30 tahun dan
pernah mengalami keluhan serupa dengan kehamilan ektopik terganggu. Pasien
juga menggunakan kontrasepsi AKDR selama 2 tahun.
Teori Kasus
Keluhan : Keluhan :
Amenorea Amenorea
Nyeri perut bawah bersifat tajam, Flek berwarnah merah segar sejak 1
hampir diseluruh regio. minggu yang lalu
Perdarahan pervaginam Nyeri perut bawah kiri menjalar ke
Darah berwarna coklat/kehitaman punggung
Keluhan gastrointestinal Mual-muntah
Nyeri saat menarik nafas dan sesak
Pusing
Pada anamnesis pasien ini amenorea, keluar berupa flek berwarna merah
segar, dan nyeri perut bagian bawah yang menjalar hingga pinggang dan tembus
ke belakang. Pasien juga mengeluhkan yaitu adanya mual dan muntah.
Teori Kasus
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik :
Anemis Nyeri tekan abdomen sebelah kiri
Nyeri tekan abdomen Tinggi fundus sulit dievaluasi
Uterus membesar VT tidak dilakukan
VT : nyeri goyang porsio (+),
forniks posterior menonjol dan
nyeri pada penekanan.
Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik
yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik
terganggu.
Dilatasi /kerokan
Kuldosintesis Hematologi 12/2/2019
BT : 3
Laparoskopi
CT 8
Ur : 20, 6
Cr : 0,3
Urinalisa 12/2/2019
Ketone : -
Protein : +1
Hb : +4
HCG kuantitatif (+)
Teori Fakta
Penatalaksaan : Penatalaksaan :
1) Pembedahan Dilakukan pembedahan yaitu
Laparotomi laparotomi dengan ekplorasi tampak
2) Medikamentosa robekan compang-camping pada tuba
Methotrexate sebelah kiri
Obat analagetik mengurangi
nyeri Medikamentosa tidak dilakukan,
kondisi pasien tidak sesuai kriteria.
\
BAB V
KESIMPULAN